原发性或继发性血脂蛋白水平升高.
血脂主要包括胆固醇(或称总胆固醇TC)和甘油三酯,在血循环中以非游离状态存在,和蛋白结合成脂蛋白这样的大分子运输.主要的脂蛋白分类---乳糜微粒,极低密度(前-β)脂蛋白(VLDL),低密度(β-)脂蛋白(LDL),和高密度(a-)脂蛋白(HDL)---这些蛋白是紧密相联的,而分类常就物理化学特性而言(例如电泳移动率及超速离心分离后的密度).血中主要的脂蛋白转运为甘油三酯,乳糜微粒是最大的脂蛋白携带者,外源性的甘油三酯经过胸导管到静脉系统,在脂肪的毛细血管和肌肉组织中,90%的乳糜甘油三酯通过一组特定的酯酶被转运,乳糜微粒被水解成脂肪酸和甘油进入到脂肪细胞和肌肉细胞中被利用或储存,这种脂酶快速地使VLDL中的内源性甘油三酯降解,引起中密度脂蛋白(IDL)丧失甘油三酯和脱辅基蛋白,2~6小时内IDL通过分离更多的甘油三酯而进一步降解成为LDL,LDL在血浆中的半衰期为2~3天,VLDL为血浆LDL的主要来源.
LDL的排泄不是很清楚,肝脏清除约占70%,有活性的受体位点清除循环中的大多数LDL,这些位点在肝细胞和特定的与载脂蛋白B(apoB)结合的细胞表面,和LDL关联的配体,LDL则和LDL受体结合量很少但重要的一部分LDL被循环中的非-LDL受体旁路所清除,包括被巨噬细胞上的受体所摄入,清除,巨噬细胞可移动到动脉壁上成为动脉硬化斑上的泡沫细胞.
高脂血症由VLDL产生过多或清除障碍以及VLDL转变成LDL过多所致.肥胖,糖尿病,酒精过量,肾病综合征或基因缺陷可引起肝脏VLDL产生过多,LDL和TC增高亦常与血高甘油三酯相关联.LDL的清除障碍和apoB的结构缺陷有关.另外,清除障碍亦可能由于LDL受体数量减少或功能异常(活力降低),这可能为基因或饮食因素所致.LDL受体蛋白结构的分子缺陷是LDL受体功能异常常见的遗传学原因---基因缺陷的常见机制会在以下描述.
当食物中的胆固醇(乳糜微粒的残余部分)到达肝脏时,引起细胞内的胆固醇(或肝细胞的胆固醇代谢产物)升高抑制了LDL-受体合成,亦抑制了LDL基因的转录,受体数量的下降引起血浆LDL和TC水平增高.饱和脂肪酸亦使血浆LDL和TC水平增高,作用机制为它使LDL受体功能下降.在美国,食物胆固醇和饱和脂肪酸的摄入量很高,LDL血浆水平可高达25~40mg/dl(0.65~1.03mmol/L)---这使冠心病的发病率显著升高.
诊断
在诊断高脂蛋白血症中,较难定正常血浆TC的值.前瞻性研究显示冠心病的发病率随着TC值而增高,而此TC值以前认为是正常的,它比低动脉粥样硬化发病率人群的TC值高.另外,一些依据显示降低美国冠心病(CAD)人群的平均TC(及LDL)水平会使CAD发展减缓.
中年人防止CAD的最佳血浆TC水平＜200mg/dl(5.18mmol/L).高胆固醇血症的定义是TC值大于正常人群的95百分位,在美国＜20岁,其值＞210mg/dl(5.44mmol/L)；＞60岁,＞280mg/dl.但因心血管系统的疾病在以上的界限值发病率很高,所以以上界限值定位较高.
国家胆固醇教育规划(NCEP)确定,TC＜200mg/dl(＜5.18mmol/L)为正常值；200~240mg/dl(5.18~6.22mmol/L)为临界值；＞240mg/dl(＞6.22mmol/L)为增高值.
无冠心病或其他动脉粥样硬化疾病临床症状的病人,NCEP建议进行健康筛选,包括至少5年检测TC和HDL值.在高TC病人中进行进一步的评估：包括低HDL［＜35mg/dl(＜0.91mmol/L)］,TC处临界值有CAD的至少两个危险因素［男子＞45岁,女子＞55岁(或绝经后未用雌激素替代治疗),高血压,吸烟,糖尿病,HDL＜35mg/dl,或家族中有一级亲属男性年龄小于55岁的CAD患者,一级亲属年龄小于60岁的女性患者］.这个评估包括最近TC,甘油三酯和HDL水平.LDL随后按以下的公式计算：LDL胆固醇＝TC-HDL胆固醇-甘油三酯/5.此公式只有当甘油三酯＜400mg/dl(＜4.52mmol/L)才有效.高HDL水平［＞60mg/dl(1.55mmol/L)］为非危险因素.
NCEP建议治疗方案取决于LDL计算值.LDL升高的病人［≥160mg/dl(≥4.14mmol/L)］,无两个以上的危险因素,除LDL升高外无动脉粥样硬化疾病的临床表现,治疗的目标是使LDL水平低于160mg/dl.对有两个以上危险因素的病人,治疗的目标是使LDL水平低于130mg/dl(＜3.37mmol/L).当病人尽管注意饮食后,LDL水平仍然＞180mg/dl及有两个或更多的危险因素(除高LDL),或LDL＞190mg/dl(＞4.92mmol/L)即使无危险因素仍需药物治疗.
对那些CAD,周围血管疾病或脑血管疾病的病人,治疗目标是使LDL＜100mg/dl(＜2.29mmol/L).
评估有冠心病或其他动脉粥样硬化疾病临床症状的所有病人需要采集血样检测TC,甘油三酯和HDL,LDL如上述进行计算.
和血浆TC相比,血浆甘油三酯是否为非独立的,易变的危险因素尚不清楚.如TC随年龄而变动.甘油三酯＜200mg/dl(＜2.26mmol/L)是正常的；200~400mg/dl(2.26~4.52mmol/L)为临界高值；＞400mg/dl(＞4.52mmol/L)为异常增高.高甘油三酯血症和糖尿病,高尿酸血症及胰腺炎相关［当其水平＞600mg/dl(＞6.78mmol/L)］.
60%~75%的血浆胆固醇是通过LDL转运,LDL水平直接和心血管疾病的危险因素相关联.HDL正常占血浆TC的20%~25%,和心血管疾病的危险因素起反关联作用.HDL水平和锻炼,中等酒精摄入及激素替代治疗呈正相关,与吸烟,肥胖,应用孕激素节育环呈负相关.研究显示CAD与HDL在30mg/dl的关联度高于HDL双倍值60mg/dl的关联度,LDL的高水平和HDL的低水平非独立的和CAD的危险因素增加相关联,我们必须决定TC水平的增高是LDL增高还是HDL增高.在一些国家或地区(例如,乳品素食者),因为民族饮食习惯(摄入饱和脂肪酸和胆固醇的量显著减少),因而TC和LDL胆固醇较低,HDL的水平常相对较低,CAD的危险因素亦低.研究显示美国人男性和女性(吃典型的高脂肪类饮食)和正常的LDL水平相关［120~160mg/dl(3.11~4.14mmol/dL)］,而CAD的危险因素升高.
实验室检查方法和结果解释
临床评估血脂的一种有用的方法是病人禁食12小时后测定血浆TC,HDL-胆固醇和甘油三酯水平,将标本放入4℃冰箱过夜后也可看到一乳白色的乳糜微粒层.血浆TC可用比色法,气-液色层分离法,酶标法或其他自动的"直接"方法.在临床实验室检测中酶标法最准确,标准,测定甘油三酯通常将其用碱或酶水解成甘油或甲醛脱氢酶,再用比色法,酶标法或荧光测定法测定甘油的值.HDL的值通常是VLDL,IDL及LDL在血浆中沉淀后用酶标法测得.脂蛋白电泳法通常在脂蛋白异常血症时使用,且已被载脂蛋白分析法所替代.
大多数的TC和/或甘油三酯升高是轻微的,最初多由食物过量所致,多数严重的高脂蛋白血症是由异种基因缺陷所致,它们的临床症状,预后及对治疗的反应皆不相同.任何脂蛋白水平增高都可引起胆固醇血症,同样高甘油三酯血症由乳糜微粒或/和VLDL增高所致,因需选择合适的药物和食物治疗,给脂蛋白血症类型一个精确的定义是很重要的.描述了5种类型的高脂蛋白血症,就TC和甘油三酯而言,每种脂蛋白类型都有固定的构成成分,两种大颗粒型的脂蛋白(乳糜微粒和VLDL)折射光而引起血浆浑浊,所以某一类型的高脂蛋白血症的分型可以通过观察已放置了4℃24小时后的血浆标本而定,然后再更精确地测定TC和甘油三酯的值.如果血浆较混浊,则为VLDL增高,如果血浆较清,则TC升高是由LDL或HDL增高所致,如果有一层乳油状物形成,则肯定是乳糜微粒升高的结果,载脂蛋白的分析和电泳通常是不必要的.
脂蛋白分型不能够推断诊断全过程,必须排除继发于其他疾患的高脂蛋白血症(如甲状腺功能减退,酒精中毒,肾脏疾患),高脂蛋白血症也可能为原发性的(通常为家族性的),这样的病例需对家族中的其他成员进行高脂蛋白血症的筛查(常无症状).
脂蛋白的检测必须注意以下几点：(1)脂质和脂蛋白的水平随年龄而增长,中年人为正常值,在10岁左右可能就是异常的.(2)因为乳糜微粒在餐后2~10小时出现在血中,标本需在禁食12~16小时采集.(3)脂蛋白水平受动力代谢控制,容易受饮食,疾病,药物及体重影响,脂质分析需在稳定状态下进行,如果检测结果不正常,在进行治疗前至少需要两次以上的标本再测试.(4)如果高脂蛋白血症继发于其他疾患,原发病的治疗常能够纠正高脂蛋白血症.
治疗
高脂蛋白血症多数病人的治疗在以下原发性高脂蛋白血症Ⅱ型中描述.