人格特征就是不论时空变化仍保持相对稳定的思维,认知,反应和交往方式.当这些死板,适应不良的特征损害了人际功能或职业功能的发挥时,即构成人格障碍.人格特征及其潜在的适应性不良通常在童年期即已显露并会持续人生的大部分时间.
每个人都会不时无意识地运用应对机制(防御机制).但是人格障碍患者的应对机制却趋于不成熟和适应不良.为使患者认识到这些机制,对此往往有必要在长期的心理治疗中或者在同事朋友之间进行反复比照.
如果没有遭遇挫折,人格障碍患者是否会产生自我不满的情绪,两种情况均有存在.患者就诊的原因是人格障碍产生的症状(如焦虑,抑郁)或适应不良行为(如物质滥用,报复性).患者自己往往看不到治疗的必要性,但由于他们的适应不良行为妨碍了他人,因此患者常被同事,家人或社会机构送来就诊.由于患者常常把问题归咎于他人而与己无关,精神卫生从业人员在说服患者认清问题的自身根源方面存在一定难度.
严重人格障碍患者疑病,酒精或药物滥用,暴力行为或自毁行为的发生率很高.患者可有反复无常,冷漠,过分情绪化,脏话连篇,不负责任的表现,以致患者的孩子出现躯体和精神问题.人格障碍患者较少依从医生的治疗方案,即令他们依从,其症状---无论精神病,抑郁症或焦虑---对药物的敏感性也很低.包括医生在内,人格障碍患者周围的人们都对他灰心丧气,因为他们不得不应付患者的恐惧妄想,贪得无厌,自我中心,拖欠债务,桀骜不驯以及愤怒的中伤.患者对处在其戏剧性或苛刻行为中的其他患者也会造成压力.
诊断和分类
应对引起痛苦和社会功能损害的反复出现的行为或知觉方式进行观察并据此作出诊断,对患者是否有自我认识或者患者抗拒改变的事实则无须多虑.
精神疾病诊断与统计手册,第4版(DSM-Ⅳ)把人格障碍分为三组：(A)奇特/怪癖类；(B)戏剧性/多变类；(C)焦虑/抑制类.
A组
偏执性人格 (paranoid persondlity) 此类人格障碍患者在人际交往中常常是冷淡,落落寡合,或对喜欢的人充满支配欲和嫉妒心.他们对环境改变易起疑心,在别人琐细,无辜甚至积极的行为中也可发现仇视和恶意动机.这些敌意动机常常反映出患者把对自身的敌意投射到别人身上.当他们确信自己的猜疑得到证实后,他们的反应有时让别人惊骇不已.然后患者就会以他人产生的愤怒或排斥反应(亦即投射证明)来证实自己最初的感觉.偏执性人格的人,尤其当他们感到义愤时,有好诉倾向,但他们不能正视自己在冲突中的角色.在工作中,他们可能会谨慎诚恳而且效率很高,但他们往往需要一个相对封闭的工作环境.
残疾人容易产生被疏远的感觉,有演变为偏执倾向的可能.例如,长期耳聋的人可能错认别人正在议论或嘲笑自己.
分裂样人格 (schizoid personality) 此类人格障碍患者表现为内向,退缩,孤独,冷漠和疏离感.他们多半沉湎于自己的思想和感情之中,害怕与人亲近.他们沉默寡言,沉浸在白日梦中,喜欢理论推测而不爱实际行动.
分裂型人格 (schizotypal personality) 此类人格障碍患者和分裂样人格患者一样,表现为疏离社会,情感淡漠,但除此以外,他们在思维,知觉和交流方面还有古怪表现,例如魔幻思想,超视,关联感或偏执性思维过程.这些古怪表现提示有精神分裂倾向,但还够不上精神分裂症的诊断标准.尽管如此,据信此类人格障碍患者在导致精神分裂症的遗传基因方面有弱表现型表达谱变异.
B组
边缘性人格障碍 (borderline personality) 此类人格障碍患者---主要为女性---在自我形象,心境,行为和人际交往中表现不稳定.病征在成年早期即已显露,但随年龄增长趋于缓和或稳定.患者相信自己由于在童年被剥夺了充分的关爱而感到空虚,愤怒,有权要求抚爱.因此他们无休止地寻求关爱.在精神科和其他各类卫生保健机构中,此类人格障碍最为多见.
当边缘性人格障碍患者感到他人的关心时,他们表现得犹如孤独的弃儿,为抑郁,物质滥用,饮食障碍和过去遭受的虐待寻求帮助.但当他们害怕失去别人的关心时,其心境会发生戏剧性改变,往往表现出不适当的,强烈的愤怒.与此同时还伴有对世界,对自身以及对他人看法的彻底转变---从黑到白,从恨到爱.反之亦然.他们的观念永无折中之时.当他们感觉被抛弃时(亦即彻底孤独),他们会自我隔离或极度冲动.有时因为对现实观念的贫乏,他们会表现出精神病样思维的短暂片段,例如偏执性想法和幻觉.
这些人在人际关系上要比A组患者更加紧张和戏剧化.他们比反社会性人格障碍患者更多思维过程障碍,而且更多地把攻击性转向自身.他们比戏剧性人格障碍患者更愤怒,更冲动,对身份认识陷入混乱.他们试图唤起保护人强烈的,发自内心的抚爱.但患者病情的反复,虚构的不满以及违反治疗计划,常使保护人---包括医生---对其沮丧失望,视其为拒绝帮助,怨天尤人.常用的应对机制是分裂,显露,疑病与投射.
反社会性人格 (antisocial personality) 曾被称作病态人格或社会病态人格.此类人格障碍患者无视他人的权利和情感,为了攫取物质或满足私欲而利用别人(自恋性人格有所不同,他们利用别人是认为自己比别人优秀,理当如此).特征行为是以冲动和不负责任的方式,有时是敌意和严重暴力显露内心冲突.他们对挫折的耐受力很差.常不能预计自己的反社会行为带来的消极后果,丝毫没有不道德或罪恶感.许多人很能为自己的行为找借口或归咎于他人.在其人际交往中信口雌黄.惩罚既难以改变他们的行为,也不能改善其判断力和预见力,而只会使他们对世界更冷酷.
反社会性人格障碍常伴有酒中毒,药瘾,背信,淫乱,工作失败,频繁迁徙和牢狱生活.在西方,反社会性人格以男性较为多见,而边缘性人格多见于女性；这两类人格障碍有很多共同之处.在这两类人格障碍患者的家族中,亲戚多有反社会性人格,物质滥用,婚姻破裂和虐待儿童的发生率很高.患者的父母常关系不和,患者在性格形成期有严重情感剥夺的经历.患者寿命缩短,但幸存者中病征随年龄增长趋于稳定和消失.
自恋性人格 (narcissistic personality) 此类人格障碍患者表现为妄自尊大；亦即夸大自身的优越感.患者与人交往的特点是渴望被人崇拜,对指责,失败或挫折极为敏感.当患者良好的自我感觉遭到打击时,会狂怒或严重抑郁.因为确信自己出类拔萃,他们常以为别人都在嫉妒他们,并认为自己的需要有权立刻得到满足.因此他们把利用那些在需求和信仰上都要"低等"的人视作理所当然.这种特征表现常冒犯和他们交往的包括医生在内的其他人.大人物中可发生此类人格障碍,但在碌碌无为的普通人中也有发生
戏剧性(癔症样)人格 [histrionic (hysterical) personality] 此类人格障碍患者注重外表,行事夸张做作,其引人注意的动机非常明显.他们的情感表达看起来常很夸张,幼稚和浅薄.和患者其他做作的举止一样,这些情感表达引来的只是他人的怜悯或色欲.因此戏剧性人格患者常很容易和他人交往,但这种关系一般都比较肤浅多变.患者既可对非性关系进行性唤起或"性化",同时有伴有突如其来的性抑制和不满.在他们的性引诱行为和夸大躯体问题倾向(亦即疑病)的后面,往往隐藏着更本质的渴望,即寻求保护,具有依赖性.
C组
依赖性人格 (dependent personality) 此类人格障碍患者在生活的很多重大领域里都放弃了自己对他人的义务,并且让被依赖者的需求取代了自己的需求.他们缺少自信,对于照顾自己很没把握.他们常辩称自己下不了决心或者不知道如何做,做什么.这种行为部分出于相信别人比自己能干,部分是因为害怕冒犯被依赖者而对表达自己的观点犹豫不决(亦即攻击性,自我攻击的一种形式).其他人格障碍亦有依赖性发生,往往隐藏在明显的行为问题后面；例如,在戏剧性或边缘性行为的面具后隐藏着依赖性.
回避性人格 (avoidant personality) 此类人格障碍患者对外界的排斥极度敏感,由于害怕失败或失望而不敢与人交往或害怕新事物.此类人格障碍是普遍性社交恐怖症的一种变异形式.由于他们内心强烈渴望别人给予热情与接纳,因此和分裂样人格不同,回避性人格障碍患者公开表示由于被疏远,不能和他人建立良好关系而苦恼.和边缘性人格不同,他们不会因为被排斥而发脾气,而表现为退缩.抗焦虑药对患者只能产生不完全的或微弱的效应.
强迫性人格 (obsessive-compulsive personality) 此类人格障碍患者做事有条不紊,诚恳可靠,但显得僵化死板,以致难以适应变化.由于他们小心谨慎,再三权衡问题的各个方面,以至于难于决断.他们很负责任,但因为憎恨差错,追求完美,会过分沉湎细节,忘记本来目的或者难以完成任务.结果,责任心使他们焦虑万分,很少从成就中享受到满足感.
大多数强迫性表现具有适应性,只要症状不是特别明显,患者常能取得很大成绩,特别是在需要秩序,完美,锲而不舍的科学和其他学科领域.但对于自己不能主宰,必须依靠他人或者难以预料的情感,人际关系和境况,强迫性人格者感到不适.
其他人格类型
DSM-Ⅳ中对被动攻击性,环性人格和抑郁性人格障碍没有特别分类,但它们对于鉴别诊断很有用.
被动攻击性人格 [passive-aggressive (negativistic) personality] 此类人格障碍患者的典型表现为愚蠢无能或消极,但这些行为实际是为了逃避责任或者隐含着控制或惩罚他人的意图.被动攻击性行为的特点常是拖拉,无能或者对自己无能的不切实际的辩护.这种人往往同意从事某项他并不愿意做的任务,然后暗中作梗.常以这种行为来否认或掩饰敌意或异议.
环性人格 (cyclothymic personality).此类人格障碍患者的心境一直在高涨夸大和抑郁悲观之间波动；每一种心境可持续数周或更长时间.这种有节律的心境变化相当规则,而且事前并无值得关注的外界诱因.这种人格障碍是环性情绪(双相情感障碍)的一种变体,但多数环性人格者不会发展为环性情绪.环性人格被视为一种气质,许多有天赋和创造力的人都有表现.
抑郁性(受虐)人格 [depressive (masochistic) personality] 抑郁性人格障碍患者表现为长期抑郁,忧虑和难为情.他们的悲观看法损害了自己的进取心,令与之共事或生活的人灰心失望.他们认为自我满足是有罪的和不当的.他们下意识地相信自己承受苦难是一种美德,可以赢得别人的爱和赞赏.这种人格障碍被视为一种一般不会引起社会功能损害的个性.
治疗
治疗人格障碍需时甚久.像应对机制,信仰和行为模式这样的人格特征,其形成需要很多年的时间,而且变化也很缓慢.通常可以预测变化的发生次序.要促进人格特征的转变可以采用不同的治疗程式.减少环境压力可以迅速缓解焦虑,抑郁等症状.行事卤莽,疏离社会,缺乏自信以及暴怒这样的行为可以在几个月内改变.有时可在日托所或设定的居所环境下进行团体治疗或行为调整,很有成效.参加自助团体或家庭治疗也有助于改变患者不符合社会规范的行为.转变行为对于边缘性,反社会性或回避性人格障碍患者至为重要.
依赖,多疑,狂妄自大或操纵欲之类的人际关系障碍,通常需要1年以上的时间才能有所改善.人际关系改善的基础是个别心理治疗,即在密切,合作,无利害冲突的医患关系前提下,帮助患者理解人际问题的内部根源.治疗专家须反复向患者指出其思想和行为模式造成的不良后果,而且有时必须约束患者的行为.这种治疗方法尤其适合戏剧性,依赖性或被动攻击性人格障碍.对于由心理因素决定的态度,期望和信念存在人格障碍的患者(如自恋性或强迫性人格),建议采用心理分析疗法,通常要持续3年或更长时间.
一般原则 尽管各类人格障碍的治疗方法有所不同,但也有一些普遍适用的一般原则.家庭成员的行动既可能强化也可能消除患者的问题行为或思想,因此家庭成员的介入对治疗不仅很有益处,而且十分必要.
药物的作用有其局限性.药物可被滥用或用于自杀企图.对于人格障碍导致的焦虑和抑郁,药物的疗效有限.焦虑和抑郁对人格障碍患者可有一定积极意义,换言之,患者承受着人格障碍的负面后果或者在进行一些必要的自我反省.
由于人格障碍的治疗特别困难,治疗人员的经验,热情,了解患者的情感敏感度以及常用的应对机制就凸显出重要性.光有美好的愿望或者治疗计划都不能扭转患者的人格障碍.