慢性乙肝患者停用拉米夫定后出现肝功能衰竭的危险因素分析
中山大学第三附属医院传染科(510630)
张晓红 马会慧 崇雨田 肖杰生 姚集鲁

　　拉米夫定是核苷类似物2′3，双脱氧3′硫代胞嘧啶核苷，它可以通过竞争性抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA聚合酶从而抑制HBV DNA的合成，国内外用于治疗慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B，CHB)取得了较好的疗效。随着拉米夫定于1999年被我国国家药品监督管理局(SDA)正式批准上市，该药迅速被各级医院广泛用于治疗CHB，停用后复发(服用拉米夫定不少于24周，停药后52周内出现HBV DNA由阴转阳，或定量≥1 000 000拷贝/ML，伴有ALT异常)并不罕见，肝衰竭甚至死亡病例亦有发生，引起人们的关注和不安。为了规避医疗风险，进一步制定防治对策，本课题对CHB患者停用拉米夫定后导致肝功能衰竭的危险因素进行了研究探讨，报告如下。

材料与方法

　　1.研究对象
　　服用拉米夫定半年以上，停药后1年内因肝炎复发于2003年6月至2004年6月在本科住院治疗的CHB患者71例，按2000年(西安)全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎诊断标准。
　　2.方法
　　调查并记录两组患者用药前病程、诊断，拉米夫定疗程、停用原因；检测并记录使用前、停用时和复发时的丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil)、白蛋白(ALB)、白蛋白与球蛋白比值(A/G)、凝血酶原活动度(PTA)、免疫学指标(HBsAg、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc)及病毒学指标(HBV DNA)、HBV YMDD变异及HBV前C区变异。
　　3.实验室检查
　　用ELISA方法检测Anti-HAV、HBsAg、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HDV、Anti-HEV、Anti-HIV，荧光定量PCR法(AG-9600荧光定量PCR仪)检测HBV DNA，用Technicon RA-1000全自动生化分析仪检测ALT、TBil、ALB、A/G，用Stago血凝机检测PTA。
　　4.有关标准设定
ALT异常指ALT检测值超过正常值上限(＞35U/L)；TBil异常指TBil检测值超过正常值上限(＞23.9μmol/L)；随访指停服拉米夫定后每3个月到医院接受传染病专科医生的检查，并化验肝功能、HBsAg、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc及HBV DNA，一旦发现病情复发立刻接受治疗；未随访指没有按照上述方法接受检查和治疗。
　　5.统计学处理
　　采用SPSS11.0统计软件进行分析。采用logistic回归分析判断独立危险因素，计量资料的比较采用秩和检验，率的比较采用χ2检验。

结果

　　1.一般情况
　　按复发后诊断分为2组，诊断符合上述会议病毒性肝炎(慢性)乙型(重型)标准31例，为肝功能衰竭(liver function failure，LFF)组；均为男性，年龄17～61(中位年龄38.0)岁，其中死亡11例(36.7%)，肝移植4例(13.3%)。诊断符合上述会议CHB标准40例(轻度0例，中度35例，重度5例)，为CHB组。男35例，女5例，年龄19～63(中位年龄31.5)岁，无死亡及肝移植病例，2组年龄有显著性差异(Z=3?49，P＜0.01)。服用拉米夫定前诊断为CHB轻度42例、中度15例、重度4例，乙型肝炎代偿性肝硬化(compensated liver cirrhosis，CLC)2例、失代偿性肝硬化(decompensated liver cirrhosis，DLC)8例。全部排除合并HAV、HCV、HDV、HEV及HIV感染。
　　2.年龄、服拉米夫定前诊断为DLC与复发后出现LFF的关系
　　CHB组报拉米夫定前各年龄段均没有诊断为DLC的患者；LFF组服拉米夫定前各年龄段诊断为DLC的患者为19?4%(6/31)，小于40岁6?3%(1/16)，40～50岁37.5%(3/8)，大于50岁28.6%(6/31)。Forward法Logistic回归分析发现年龄(Wald=10.13，P＜0.05)和服药前诊断为DLC(Wald=7.61，P＜0?05)都是停药反跳后出现LFF的独立危险因素。
　　3. 服拉米夫定前情况
　　服拉米夫定前诊断为慢性乙型肝炎的时间CHB组10.3年，LFF组9.3年，无统计学差异(P＞0.05)；ALT异常患者CHB组79?1%，LFF组73.3%，无统计学差异(P＞0.05)；TBil异常患者CHB组2.3%，LFF组20.0%，有统计学差异(χ2＝16.50，P＜0.01)。
　　4.停用拉米夫定时情况
　　拉米夫定疗程：CHB组(80.3±51.9)周，LFF组(84.4±43.6)周，无统计学差异(P＞0.05)；停药后未随访病例：CHB组61.0%，LFF组86.7%，有统计学差异(χ2＝17.57，P＜0.01)；停药时ALT、TBil异常者：CHB组分别为13.9%和0.0%，LFF组分别为16.7%和3.3%，均无统计学差异(P＞0.05)；拉米夫定停药到肝炎复发时间：CHB组(18.2±13.4)周，LFF组(18.4±12.3)周，无统计学差异(P＞0.05)。
　　5. 肝炎复发时情况
　　肝炎复发时检测HBV DNA载量，CHB组(2.8×105±2.9×105)拷贝/毫升，LFF组(3.0×108±4.8×108)拷贝/毫升，有统计学差异(Z＝4.46，P＜0.01)；检测HBV DNA前C区和YMDD变异，CHB组分别为81.3%和80.0%，LFF组分别为79.1%和77.3%，均无统计学差异(P＞0.?05)；HBV DNA前C区联合YMDD变异，CHB组31.7%，LFF组56.0%，有统计学差异(χ2＝11.69，P＜0.01)。
　　6. HBeAg/Anti-HBe情况
　　拉米夫定治疗前HBeAg阳性和Anti-HBe阳性率CHB组分别为86.1%和1.1%，LFF组分别为93.5%和6.5%，无统计学差异(P＞0.05)；停药时HBeAg转阴率CHB组34.3%，LFF组44.0%，无统计学差异(P＞0.05)，Anti-HBe未转阳率CHB组68.3%，LFF组85.2%，有统计学差异(χ2＝8.04，P＜0.01)；复发时HBeAg再次阳转率CHB组28.6%，LFF组94.1%，有统计学差异(χ2＝10.58，P＜0.01)。

讨论

　　有报道乙肝LC患者用拉米夫定治疗可获得病毒学、肝脏生化功能和组织学的改善，但均未提及停用拉米夫定后的随访结果。本研究LFF组各年龄段DLC均高于CHB组，Logistic回归分析年龄和服药前诊断为DLC都是停药反跳发展为LFF的独立危险因素，DLC患者及年龄大的患者肝脏储备功能不足，停用拉米夫定后病情一旦复发，炎症坏死使肝功能破坏更趋严重，实质损害和门脉高压不断发展，发生肝功能衰竭的危险性大。在CHB的检测指标中，血清TBil的临床意义最为复杂，涉及肝脏炎症、排泄和解毒功能，因此TBil水平被认为是全面反应肝功能的最好指标。余雷等观察了6例停拉米夫定复发的患者，其中1例TBil达645μmol/L的患者死于肝功能衰竭。本研究LFF组拉米夫定治疗前TBil异常者多，提示拉米夫定治疗前TBil异常者，肝脏储备功能较差，停拉米夫定反跳发生肝功能衰竭的危险性更大。

　　拉米夫定主要通过抑制HBV聚合酶抑制HBV增殖，但它不能消除肝细胞内HBV的共价闭合环状DNA(cccDNA)，停用拉米夫定后对HBV DNA合成的阻断作用解除，以cccDNA为模板，又开始了HBV的复制，引起肝脏炎症活动。Honkoop报道被随访41例停拉米夫定复发患者中有17%肝功能损害加重，5%出现肝功能衰竭，并将其称为“拉米夫定停药后肝炎”，其显著特点就是伴随ALT的高峰均出现HBV DNA载量的升高。本研究与此相符，复发时LFF组HBV DNA载量高于CHB组，说明病毒再度活跃复制是引起大量肝细胞感染和损伤，造成肝功能衰竭的主要原因。Dienstag报道拉米夫定治疗后病人一旦出现HBeAg/Anti-HBe血清转换，大多数可获得持续的病情稳定，而停拉米夫定药时未发生HBeAg/Anti-HBe血清转换者复发率高，容易出现肝损害。我们注意到部分患者停拉米夫定时仅有HBeAg阴转，而未见Anti-HBe。HBeAg已阴转、Anti-HBe尚未出现的状态是不稳定的，本研究中这部分患者复发时94?1% HBeAg再次转为阳性；而已发生HBeAg/Anti-HBe血清转换者，复发时只有28?6% HBeAg再次转为阳性。提示仅有HBeAg阴转是不够的，停拉米夫定时未出现Anti-HBe阳转是复发时LFF危险因素之一。拉米夫定治疗过程中出现的HBV变异是近年来研究热点。本资料显示，LFF组前C区变异联合YMDD变异率高于CHB组，联合变异在停用拉米夫定后引起LFF的机理尚不清楚，Chen等发现前C区变异的发生使YMDD变异病毒株在细胞培养中的复制能力增强，值得进一步研究。

　　拉米夫定作为一种有效的抗HBV药物，其使用和停用均有一定指征。我国近几年多次发表过拉米夫定临床应用专家组的指导意见，部分患者由于难以承受长期服药带来的经济压力，不按该指导意见完成足够疗程，另有部分患者因受种种因素的影响，对服用此药依从性不足，考虑不全面而匆匆停药。本研究中大部分患者未按专家指导意见停用，LFF组停药后多数患者未定期随访，为了减少复发带来的严重后果，停用拉米夫定后定期随访，及时发现病情复发并给予相应治疗十分重要。