糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见并发症，西方国家多将其列为终末期肾脏病，患者需要行透析或肾移植治疗。DM患者尿白蛋白排泄率(UAER)升高是终末期肾病的高危标志之一，降低UAER可有效地保护肾脏功能。近年研究显示，血管紧张素I受体拮抗剂(ARB)和低分子肝素有降低尿蛋白作用，但两者联用对DN的疗效少见报道。本研究观察了厄贝沙坦联合低分子肝素对DN的疗效，并探讨其治疗机制。现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料 选择2005年1月一2006年12月在我科住院的88例2型糖尿病(72DM)合并早期DN患者，男45例、女43例，年龄45一68岁、平均61.4岁，病程(7.013.4)a，体质量指数(23.6t2.2)kg/M2。患者均符合1999年WHO制定的72DM诊断标准;DN诊断与分期符合Mogensen标准。排除有酮症酸中毒，急、慢性肾炎和泌尿系感染等肾脏疾病，近期使用肾毒性药物所致蛋白尿，以及有心脏病、肝脏病和出血性疾病史者。将患者随机分为观察组46例、对照组42例，两组资料具有可比性。 1.2方法 1.2.1治疗方法 两组均给予DM饮食，适度运动，口服降糖药和(或)胰岛素治疗，保持相对固定的总热卡摄人。对照组口服厄贝沙坦300mg,l次/d;观察组口服厄贝沙坦300mg、皮下注射低分子肝素5000U，均1次/d;两组均治疗12周。 1.2.2检测方法①UAER、肌酣(Scr):采血前1d，患者在休息状态下留24h尿，加人甲苯防腐，混匀后取3ml，用放免法、中国原子能研究所提供的试剂盒测定Scr及尿白蛋白，根据尿白蛋白计算UAER.②血糖:取患者空腹静脉血2ml，用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(FPG)、低压液相法检测糖化血红蛋白(HbA,c)o③凝血指标:取患者空腹静脉血2ml置抗凝管中，用VonClauss法检测全血比a度、血浆比X度、纤维蛋白原。④血压:包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。 1.2.3统计学方法用SPSS12.0统计软件分析数据，数据以xt，表示(UAER经对数转换)，组间比较用t检验，组内比较用配对t检验。P-<0.05有统计学差异。 1.2.4判定标准①显效:症状基本消失，UAER<20Wmin，且较治疗前降低)50%;②有效:症状减轻，UAER<20N,g/min，但较治疗前降低<50%，或UAER20Wg/min;③无效:症状无改善，UAER下降未达上述标准或上升。 2结果 2.1两组临床疗效观察组显效23例，有效16例，无效7例，总有效率84.8%;对照组分别为10,9,23例，总有效率45.2%。观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)。 2.2两组治疗前后血糖、血压、UAER,Scr比较见表1. 2.3两组治疗前后凝血功能比较见表2. 3讨论 据报道，糖尿病肾病DN发病率有逐年上升趋势，DM患者20%--30%可发生DNaDN预后不良，一旦出现持续性蛋白尿，其肾脏功能将进行性下降。DN的发病机制涉及多个环节，肾素一血管紧张素系统(RAS)参与其肾脏损害，血管紧张素I(AngI)起重要作用。研究表明,DM患者肾脏存在RAS激活及血管紧张素异常。厄贝沙坦可阻断AngI与ATI受体结合而抑制Ang1[的致病作用，起保护肾脏的作用。本研究显示，单用厄贝沙坦可降低血压和尿蛋白，对肾脏有保护作用，其机制有两方面:①血流动力学作用:主要是降低系统高血压，改善肾内环境;扩张动脉，降低肾小球内压，改善肾血流动力学状态，降低尿蛋白排泄，对肾脏起保护作用。②非血流动力学作用:主要是抑制肾小球系膜细胞、纤维母细胞过度增生和肥大，减轻肾间质纤维化过程，减少尿蛋白排泄对肾小管的损伤。ARB对DN的这种独立于降压外的肾脏保护作用系非血流动力学效应，其确切机制目前尚不清楚。本研究还显示，厄贝沙坦联合低分子肝素的降低尿蛋白作用明显，可能与后者通过抗炎、抑制细胞增殖等对肾脏的特殊作用，可重建已破坏的毛细血管基底膜，减少尿蛋白漏出有关。此外，低分子肝素具有大量负电荷，其与肾小球基底膜上的肝素受体结合，可显著降低尿蛋白排泄，其降低尿蛋白作用与厄贝沙坦的降低尿蛋白作用可能起叠加甚至协同作用。 DN患者具有高血糖、高血脂、血小板高a附性和高聚集性，可使血勃滞性增加，呈高凝状态;高血糖可致肾小球毛细血管高灌注、高滤过，使毛细血管切流压增加，血管内皮细胞在长期受压情况下释放和合成血管活性因子异常及血管反应性改变，可致肾小球内呈高凝状态。本研究显示，低分子肝素可明显改善DN患者的高凝状态，其作用机理可能是通过抗凝作用改善DM的血流改变及肾脏微循环，延缓肾小球硬化;延长部分凝血酶时间，使肾内循环阻力减少，有效循环血量增大，改善Scr清除率。本文观察组用低分子肝素后无出血不良反应，因此认为其是理想的抗凝剂。 综上所述，我们认为糖尿病肾病DN患者在常规治疗基础上联用厄贝沙坦、低分子肝素，可明显降低尿蛋白，改善高凝状态，更好地保护肾脏功能。