背景：普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗慢性丙肝的持续病毒学应答率为41％，本研究比较长效干扰素α-2b联合利巴韦林与普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗慢性丙肝的疗效。
方法：1530例慢性丙肝病人随机分为三组，普通干扰素α-2b，3MIU，每周三次，皮下注射，联合利巴韦林1000－1200mg／天，口服；或长效干扰素α-2b，1.5mg/Kg，每周一次，联合利巴韦林800mg／天；或长效干扰素α-2b，1.5mg/Kg，每周一次，连续4周后剂量改为0.5mg/Kg，每周一次，联合利巴韦林1000－1200mg／天，三组疗程均为48周；主要终点是持续病毒学应答率（24周随访后血清HCV RNA仍为阴性）。进入资料分析的病人至少接受一次治疗药物的治疗。
结果：高剂量长效干扰素组的持续病毒学应答率（274/511，54％）明显高于低剂量组（244/514，47％，p=0.01）及普通干扰素组（235/505，47％，p=0.01）。三组中，基因1型病人的持续病毒学应答率分别为42％（145/348）、34％（118／349）及33％（114／343）。基因2，3型型的应答率在三组中都为80％。进一步分析后发现体重是持续病毒学应答率的重要预测因素，由于利巴韦林是按体重给药，提示不同治疗组间的差别源于组间干扰素剂型或剂量的的差别。
解释：治疗慢性丙肝最有效的方案是聚乙二醇干扰素α-2b，1.5mg/kg，每周一次，联合利巴韦林。对基因1型患者最有益。
前言
慢性丙型肝炎是最常见的慢性肝病之一，全球患者达3亿人，是肝移植最常见的原因。最有效的初始治疗方案是干扰素α-2b联合利巴韦林，治疗24周或48周。持续病毒学应答率可达40％，可使患者获得远期收益。
普通干扰素经聚乙二醇修饰后半衰期延长，药代动力学改善，每周给药一次，给药方便。聚乙二醇干扰素a单药治疗48周的持续病毒学应答率约为普通干扰素的2倍，但停药后复发率很高，多数基因1型丙肝治疗后不能达到持续病毒学应答。普通干扰素α-2b联合利巴韦林后，复发率下降，因此，推测聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林同样可以降低复发率。本研究的目的是：与普通干扰素α-2b联合利巴韦林比较，评价不同剂量方案的聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林治疗慢性丙肝的疗效和安全性，分析聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林治疗的疗效预测因素。
方法
病人选择
病人的入组标准为成人，无治疗史，PCR检测HCV RNA阳性，入组前1年内肝活检符合慢性肝炎诊断，ALT升高（超过正常值的上限，男性＞43IU/L，女性＞34IU/L），女性血红蛋白³120g/L，男性血红蛋白³130g/L；白细胞计数³3´109/L，中性粒细胞计数³1.5´109/L，血小板计数³100´109/L；胆红素、白蛋白、血清肌酐正常。禁忌症包括失代偿性肝硬化、血清甲胎蛋白浓度＞50mg/L、HIV阳性、有器官移植史、其它原因引起的肝病、有精神病史、癫痫发作史、心血管病史、血红蛋白变异、血友病、控制不佳的糖尿病、自身免疫性疾病及不能采用避孕措施者。
试验设计及组织
该研究为开放、随机性试验，在欧洲、加拿大、阿根廷及美国的62个中心进行。所有病人都签署知情同意书，治疗方案经过每家中心的伦理委员会批准。
合格的病人按等比例随机进入三组，按有无肝硬化及HCV基因型分层（基因1型及非1型）。随机方案在每个参加研究的国家内平衡，先灵葆雅公司研究所（SPRI）提供每一分层的的3个随机号。病人的随机分组由独立的随机中心负责（信息管理系统，Silver Spring，MD，美国）。当一个病人符合入组条件时，研究中心即发传真到随机中心，记录患者的入组资格后，随机中心再传真发回病人进入哪一组及其研究编号。
第一组治疗方案：聚乙二醇干扰素α-2b（佩乐能，先灵葆雅公司，美国），1.5mg/Kg，每周一次，皮下注射，加利巴韦林（Rebetol，先灵葆雅公司，美国）800mg/天，治疗时间48周（n=511）。
第二组方案：聚乙二醇干扰素α-2b，1.5mg/Kg，每周一次，治疗4周后改为0.5mg/Kg，每周一次，治疗44周，加利巴韦林1000-1200mg/天，治疗时间48周（n=514）。
第三组方案：干扰素α-2b（甘乐能，先灵葆雅公司，美国），3MIU，每周三次，皮下注射，加利巴韦林1000-1200mg/天，治疗时间48周（n=505）。
在利巴韦林剂量为1000-1200mg/天的两组中，利巴韦林剂量按体重给药，＜75Kg，1000mg，³75Kg，1200mg。各组利巴韦林用法均为一天两次。聚乙二醇干扰素α-2b的剂量按体重计算，每周一次，皮下注射。治疗结束后随访24周。
聚乙二醇干扰素α-2b的剂量选择根据单药治疗时的抗病毒作用而定。单药治疗研究中，1.5mg/Kg剂量组的HCV RNA阴转率最高。选择800mg/天的利巴韦林剂量是担心较高剂量聚乙二醇干扰素α-2b与贫血有关，加重利巴韦林的贫血作用。事实上，这种情况并没有发生，而且，后来的按体重调整给药剂量的分析结果表明，可以安全地应用更大剂量的利巴韦林。第二组聚乙二醇干扰素α-2b剂量从1.5mg/Kg 减至0.5mg/Kg，目的是检验开始高剂量诱导，再低剂量维持治疗的疗效。加入该方案的根据是先前试验发现每天高剂量干扰素α-2b，血清HCV RNA的最初清除率较快。
不良反应分为四级：轻度、中度、重度及能危胁生命。如发生可能致命的不良反应，则永久停药。如发生除贫血以外的严重不良反应，则长效干扰素α-2b或普通干扰素α-2b的剂量都减量50％，利巴韦林的剂量减至600mg/天。不良反应缓解后重新开始全量治疗。如果不良反应持续存在，则两种药物都终止治疗。对于贫血，如果血红蛋白下降到＜100g/L，则利巴韦林的剂量减至600mg/天，如果＜85g/L，则停药。利巴韦林一旦减量至600mg/天，则一直坚持到余下疗程结束。对有心脏病史的患者，如果减量后4周的血红蛋白仍然在120g/L以下，两种药物全部终止。
病人在门诊进行随访，时间分别为治疗期间第2、4、6、8及12周，然后每6周一次，治疗结束后4、12、24周。生化及血液学检查由中心实验室进行。在治疗前、治疗期间的4、12、24、36、48周及治疗结束后的12、24周定量PCR检测血清HCV RNA，敏感性为100拷贝/mL（国家遗传研究所，洛杉矶，美国）。HCV基因型检测按以前发表的方法。第二次肝穿时间在治疗结束后的24周，肝活检标本由一个病理学家进行分析，病理检验者不知道病人身份、治疗方案、有无应答及活检相对治疗的时间。
疗效评价
评价疗效的主要指标是持续病毒学应答率，定义为随访结束后血清HCV RNA阴性。所有治疗过的病人都纳入结果分析，这些病人接受至少一个剂量的治疗药物。随访期间HCV RNA检测结果缺失的病人按非应答处理。根据Knodell组织学活动指数评估炎症及纤维化程度，确定组织学应答。炎症积分等于Knodell指数前三项的总和，即门脉、门周及小叶炎症积分（范围在0－18，分数越高，炎症越重），组织学改善定义为炎症积分下降至少2个单位。Knodell纤维化积分分为0（无纤维化）、1（门脉纤维化）、3（桥样纤维化）及4（肝硬化），纤维化改善定义为治疗后积分下降³1分，纤维化加重的定义为纤维化积分增加³1分。
统计分析
本研究设计每组525例患者，目的是在5％显著性水平上获得90％的统计效力，检验出在持续应答率上10％的差别（40％对50％）。主要是比较高剂量聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林与普通干扰素α-2b联合利巴韦林两治疗组间的差别。如果这两组间差异显著，再比较低剂量聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林与普通干扰素α-2b联合利巴韦林两治疗组间的差别。利用对数回归分析，配对比较治疗的作用、分层指标基因型（1型对非1型）的影响、有无肝硬化的影响。
正如前面的方案中说明的那样，除组织学积分的改变外，所有安全性及疗效的分析都包括所有病人，这些病人接受至少一个剂量的治疗药物。相对基线值的组织学积分改变来自治疗前与治疗后的两次肝活检标本。利用配对t检验检测每组内组织学积分改变的显著性。
利用对数回归分析检验患者基线特征与不同方案治疗后持续病毒学应率之间的关系。运用单变量对数回归分析确认已知的预测因素的重要性。为了评估这些因素的独立性，对单变量分析中具有显著性的因素又进行了后向消除程序。文章中所有p值都是双侧性的。
讨论
当今慢性丙肝的标准初始治疗方案是干扰素α-2b联合利巴韦林。在本研究中，标准治疗方案的应答率是47％，虽然在基因1型病人数、高基线病毒负荷量、纤维化／肝硬化明显等方面相似，但高于先前报道的大规模临床试验的结果（38－41％）。因此，高应答率不能用病人选择来解释。
在另一个新近类似研究中，普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗48周的持续病毒学应答率达到46％。与已有的普通干扰素α-2b加利巴韦林做初始治疗的报告相比，我们注意到，本试验中调整剂量的病人更多，而几乎没有停药的。这种差别提示可能存在联合方案给药的学习曲线，这可以解释较高的应答率。
在该大样本、随机临床试验中，与标准干扰素α-2b联合利巴韦林治疗相同疗程相比，聚乙二醇干扰素α-2b，1.5mg/kg，每周一次，联合利巴韦林，治疗48周的持续病毒学应答率显著提高。带来的收益是肝脏炎症程度下降，尤其是获得持续病毒学应答的病人。应答率的改善部分原因是治疗期间病毒清除的病人数增加，部分原因是治疗停止后复发率的降低。本研究中的复发率也低于以前标准干扰素α-2b联合利巴韦林研究报告中的数字。
干扰素α-2b被聚乙二醇修饰后，半衰期延长，药代动力学改善。改善后的优势也体现在临床试验之中。本研究中，高剂量聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林，治疗48周的持续病毒学应答率达到54％。明显高于标准干扰素α-2b联合利巴韦林组（47％）及低剂量聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林组（也是47％）。
高剂量聚乙二醇干扰素α-2b联合利巴韦林的疗效对基因1型丙肝最明显（42％）。较普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗48周时的29－33％的应答率有明显提高。基因2／3型的应答率相似，三组都高达80％。因此，聚乙二醇干扰素α-2b对这类病人的主要益处在于用药的方便性，与隔天一次相比，只需每周一次给药，也可能带来更好的顺应性。先前普通干扰素α-2b联合利巴韦林研究表明，基因2／3型的疗程只需24周。本试验对所有病人都治疗48周，一项检验24周疗程是否可以获得同样疗效的临床试验已经启动。
聚乙二醇干扰素α-2b加利巴韦林的不良反应与普通干扰素α-2b加利巴韦林相似。鉴于干扰素的剂量较高，高剂量聚乙二醇干扰素α-2b组流感样症状的发生率增加在预料之中。没有新的不良反应发生，但高剂量聚乙二醇干扰素α-2b组需要剂量调整的病人较多，尤其是由于中性粒细胞减少。
本研究中，聚乙二醇干扰素α-2b的最佳剂量按病人的体重计算，这样做的根据是先前普通干扰素α-2b单药治疗的研究中，应答率与体重明显相关。在聚乙二醇干扰素的研究中，体表面积同样对持续病毒学应答有显著影响。本试验中，利巴韦林的剂量按体重表示为mg/kg，也是与持续应答相关的独立因素。当利巴韦林的剂量按体重换算后，相对应的持续病毒学应答率明显高于随机分析的应答率。高剂量聚乙二醇干扰素α-2b治疗组中，获得最佳应答率的病人的利巴韦林剂量也超过10.6mg/kg（或者说，75kg体重的人，每天剂量超过800mg）。目前，一项比较聚乙二醇干扰素α-2b和利巴韦林剂量都按体重给药的前瞻性临床试验正在美国进行，聚乙二醇干扰素α-2b剂量为1.5mg/kg。
本研究中，迟发性病毒清除与最终持续病毒学应答间不相关。403例聚乙二醇干扰素α-2b治疗的患者中，只有1例在治疗24周时HCV RNA仍为阳性的病人获得持续病毒学应答（SVR），这一结果与以前普通干扰素α-2b联合利巴韦林的研究结果一致。这一结果支持以下推荐方案，即基因1型病人如果在24周时仍有持续病毒血症，应考虑停药。但是，这种治疗策略没有考虑这样的因素，就是干扰素治疗的丙肝患者尽管血清HCV RNA没有清除，或者转氨酶没有正常，但仍能获得短期的组织学改善。进一步的前瞻性试验正在进行，目的是观察干扰素的潜在抗纤维化作用在阻止疾病和纤维化进展上到底有没有价值。
正如以前的研究那样，随访期间有5％的病人持续ALT增高，但他们的血清HCV RNA已经清除，因此，仍被认为是持续应答者。为什么会出现这种不一致的结果尚不清楚，位早先的研究表明，部分病人可能有肝脂肪变性或其它导致生化指标持续异常的原因。
根据本试验的结果，适合治疗的慢性丙肝患者，最有效的初始治疗方案是聚乙二醇干扰素α-2b，1.5mg/kg，每周一次，联合利巴韦林。由于应答率提高及更加方便的每周一次给药方案，该方案将取代现在的普通干扰素α-2b联合利巴韦林，成为新的标准治疗方案。