化疗药物 完善最佳治疗方案
化疗一直是AML的传统治疗方法。在蒽环类药物单药治疗中，柔红霉素（DA）治疗AML的完全缓解率（CR）为30%~50%，如联合阿糖胞苷（Ara-C），CR可达55%~75%。在本届年会上，费尔南德斯（Fernandez）等报告了东部肿瘤研究协作小组（ECOG）E1900随机临床研究的结果。该研究纳入657例小于60岁的初诊AML患者，分别给予标准剂量DA（45 mg/m2）或大剂量DA（90 mg/m2）联合Ara-C治疗。结果显示，大剂量组CR显著高于标准组（70.6%57.3%），两组死亡率及3/4级不良反应的发生率无显著差别，但5年总生存（OS）率差异明显，分别为40%和20%。研究表明，大剂量DA治疗AML的临床疗效明显优于标准剂量的DA。
伊达比星（IDA）作为DA的衍生物具有比DA更小的心脏毒性，但其治疗60岁以下AML患者的5年OS与标准剂量DA无显著差别（13%对9%）。急性白血病法国协作小组在468例平均年龄为60岁的AML患者中，比较了标准剂量IDA（12 mg/m2）与大剂量DA（80 mg/m2）的疗效。结果显示，前者CR为83%，后者为70%，无事件生存率（EFS）分别为30%和19%，但两者的复发率和3年OS无明显差别，尚不清楚标准剂量的IDA治疗AML是否优于大剂量DA。
表1 初发成人CN-AML单一基因预后分析
遗传学改变 寻找针对性治疗新靶点
对AML发病机制的研究表明，细胞和分子遗传学改变是AML发病的主要原因。大约55%的AML都存在细胞遗传学异常。通过单核苷酸多肽（SNP）性研究、基因芯片等技术已经证实，45%正常核型的AML（CN-AML）存在复杂的分子遗传学改变，如混合谱系白血病基因部分串联重复（MLL-PTD）、CEBPA突变、NPM1突变、WT1突变、FLT3-TKD及BAACL、ERG、MN1等基因的高表达等。因此，2008年WHO已开始根据细胞遗传学和分子遗传学的改变对AML进行分类。
布卢姆菲尔德（Bloomfield）研究团队对这些遗传学改变与CN-AML长期EFS的关系作了分析（见表1），并在本届年会上报告了NPM1突变对189例初诊老年CN-AML患者应用DA方案治疗的预后影响。结果表明，与对照者相比，NPM1突变者CR（85%对45%）、3年无复发（RFS）率（23%对10%）和3年OS（34%对7%）均明显增高。结果提示，NPM1突变可作为老年CN-AML的独立预后因素。
根据基因的预后分析，采取针对性的治疗手段能大大提高CN-AML患者的5年生存率。 Bloomfield的研究表明，野生型MLL基因编码一种造血和胚胎发育的主要调节因子，其蛋白通过组蛋白修饰调节HOX基因的转录。MLL-PTD约占CN-AML的5%~10%，其主要诱导HOX基因过表达，并通过表观遗传学停止野生型MLL的表达。Bloomfield正与美国M.D.安德森（Anderson）癌症中心合作使用去甲基化药物地西他滨（DAC）联合组蛋白去乙酰化酶抑制剂（Varinostat）和大剂量Ara-C治疗MLL-PTD阳性的CN-AML。
患者的年龄和遗传学改变是初诊AML的主要预后因素。癌症与白血病小组资料表明，2009年急性早幼粒细胞白血病（APL）的5年OS已达80%以上，核结合因子（CBF）相关AML的5年OS约为60%，核型正常AML的5年OS约为40%，而复杂核型的AML 5年OS仅有10%左右。西南肿瘤组和M.D. Anderson的大规模临床研究均证实年龄大于75岁是AML一个独立的不良预后因素，其5年OS只有7%。目前单纯的化疗无法治愈难治、复发或老年AML，因此，临床上迫切需要开发新的药物。
新型药物 书写AML治疗新篇章
近十年来一些新的治疗AML的药物相继问世，如FTL3抑制剂、氯法拉滨（Clofarabine）、DAC和吉姆单抗奥佐米星（GO）等。本届年会又有一些新药物的临床试验结果公布。
马纳奥（Manero）等对新型可导致DNA单链断裂和G2期细胞周期停滞的核苷类似物 （Sapacitabine）进行了多中心Ⅱ期临床研究。60例平均年龄大于70岁的患者被随机分为A、B和C组，分别接受口服Sapacitabine 200 mg bid 7天、300 mg bid 7天和400 mg bid 3天，3~4周为1疗程。A、B、C组的缓解率（RR）分别为45%、25%和35%，CR分别为10%、10%和25%。主要不良反应是严重的骨髓抑制。
DAC是一种去甲基化药物，常用于治疗骨髓增生异常综合征，近年来也开始用于AML的治疗。布卢姆（Blum）等首次报告了DAC治疗初治AML的Ⅱ期临床研究。44例平均年龄在70岁以上的患者接受10天连续静脉给药，28天为1个疗程。对未取得疗效者重复给予10天连续治疗；对取得疗效者给予3~5天维持治疗。结果显示，CR率为45.4%，OS达61.3%，CR时间为2~14个月。8周内由感染引起的死亡比例为15%，50周时生存率为50%。血液系统不良反应的发生率为72.7%，主要是中性粒细胞的减少及其引起的感染和发热。研究目前尚在进行中。
苏阿特（Suart）首次报告了靶向核仁素的AS1411联合大剂量Ara-C治疗难治或复发AML的随机、多中心、开放II期临床研究。富含鸟嘌呤（G）的寡核苷酸AS1411可形成G-四重结构以抵抗核酸酶的降解，并能与核仁素特异性结合，进入细胞内干扰细胞正常的复制及增殖。69例难治或复发AML患者被随机分入Ara-C组、Ara-C+AS1411 10 mg/（kg·d）组或Ara-C+AS1411 40 mg/（kg·d）组。Ara-C的剂量为3000 mg/（m2·d）。结果显示，2种剂量的AS1411与Ara-C联合，疗效均好于对照组，但不良反应严重，主要是骨髓抑制。
总之，AML的治疗已经进入细胞遗传学、分子遗传学诊断和预后分析与靶向治疗、个体化治疗相结合的时代。随着更多的与AML发病相关靶点的发现、更多的靶向治疗药物的出现以及更多最佳治疗方案的完善，相信在不远的将来，AML有望成为可治愈的恶性肿瘤。