白癜风是一种常见的后天色素脱失性皮肤粘膜病，光疗对白癜风有明确的疗效。新近进入临床应用的308 nm准分子激光，安全、高效、副作用小，在白癜风治疗中取得了令人瞩目的成就。本文就308 nm准分子激光的作用原理及其在白癜风治疗中的应用综述如下。
1 白癜风治疗现状
白癜风是一种常见的后天色素脱失性皮肤粘膜病，国内、外文献资料统计其发病率约1％～2％，病因不明，发病无明显性别、年龄和种族差异，虽然不影响患者躯体健康，但因其好发于暴露部位，影响容貌，给患者带来了巨大的心理和社交压力。白癜风临床主要表现为色素脱失斑，治疗的目的在于恢复皮损处的黑素细胞功能，使皮肤颜色恢复或接近正常。其治疗方法很多，但效果却不尽理想，临床通常采用联合治疗方法，根据病情采取不同的治疗方案，以取得最好的疗效[1]。目前的治疗方法主要有表皮移植和黑素细胞移植为主的外科治疗（有效率可达90%）[2]、以激素和免疫抑制剂为主的药物治疗、以长波紫外线(ultraviolet A UVA)和中波紫外线(ultraviolet B UVB)为主的光疗或光化学疗法等。
2 308 nm准分子激光的生物学效应和特性
目前临床用于皮肤科治疗的308 nm准分子激光，其波长在UVB范围内，每一脉冲能量可达3～5.5 mJ/cm2，光斑直径可达数厘米[3]。308 nm准分子激光和311nm NB-UVB波长相近，但光学特性明显不同，前者具有单色性、相干性、方向性及高亮度，后者则不具备这些特征。医用激光主要的作用机制是光热效应，其中最重要的包括选择性光热作用理论，但308 nm准分子激光治疗白癜风的机制显然与此完全不同。白癜风存在明显的免疫学异常，研究认为白癜风的发病机制与活化的T淋巴细胞有关，由杀伤性T细胞导致黑素细胞的破坏可能是白斑形成的主要原因[4]。NB-UVB对银屑病和白癜风治疗有效，实验研究发现其机理可能是NB-UVB诱导皮损中局部浸润的淋巴细胞凋亡[5]，而准分子激光的波长与NB-UVB接近，因此二者的治疗机制可能相同。Bianchi等[6]通过免疫组化方法研究表明，308nm准分子激光能够清除皮损处浸润的T淋巴细胞。Novak等[7]采用相同剂量的308 nm准分子激光和NB-UVB照射T淋巴细胞，T淋巴细胞凋亡数目前者明显高于后者。临床上308 nm准分子激光的应用领域已经扩展到如蕈样肉芽肿，扁平苔藓等淋巴细胞浸润明显的皮肤疾病，这也证实了308 nm准分子激光能够清除浸润的淋巴细胞［8-9］。308 nm准分子激光的这种清除能力一方面与其波长有关，另一方面则依赖于其激光特性，即良好的方向性、穿透性和高能量。
白癜风通常表现为形状不规则的白斑，部分患者皮损面积较小，且常发生于皮肤皱褶部位，308 nm准分子激光采用光斑治疗，可选择高效性的治疗白斑，特别是小面积和不规则形状的白斑，增加病变部位治疗剂量，避免损伤周围的正常皮肤，从而削弱了紫外线在表皮的累积效应，在一定程度上降低了光疗的不良反应(如光老化、皮肤肿瘤的危险性)。而且308 nm准分子激光的光斑直径可达数厘米，这样一方面利于对皮损进行均匀照射，另一方面也方便了治疗较大面积皮损的患者。
3 308 nm准分子激光治疗白癜风的临床应用
3.1基本治疗方法： Hadi SM等[10]研究了308 nm准分子激光治疗白癜风的有效性，选取32例患者，共计55处皮损，初始剂量约100 mJ/cm2，根据患者皮肤类型和治疗主观感受逐步增加治疗剂量，每周治疗2次，治疗30次或色素恢复程度在75%后结束治疗。结果发现50%的患者有相当程度的色素恢复，以面部效果最好，其次是头颈部，会阴部的皮损也有一定程度的疗效，躯干、手足部位的效果则一般。研究还发现皮肤类型影响治疗的效果，肤色深者效果更佳，但年龄、性别、种族、家族史及合并其他自身免疫性疾病并不影响疗效。18个月内进行随访发现色素维持良好，部分患者治疗结束后皮损仍有色素恢复。杨慧兰等[11]探讨308 nm准分子激光治疗稳定期白癜风的疗效及不良反应。治疗75例白癜风患者不同部位的皮损，疗效观察显示：面颈部优于躯干、四肢，躯干、四肢优于肢端关节处，与国外报道基本一致，但年龄、性别、皮损和治疗剂量等因素对疗效的结果还需进一步观察和分析。
3.2 和其他光疗方法比较：Hong等[12]比较了308 nm准分子激光和NB-UVB治疗白癜风的短期疗效，该研究选取8例患者共23处对称性皮损，分别采用308 nm准分子激光和NB-UVB治疗，每周治疗2次，治疗次数最多20次，结果发现308 nm准分子激光治疗5～10次后有17处皮损出现色素沉着，对照组仅5处，对白斑色素恢复情况进行评分，结果发现308 nm准分子激光疗效明显高于NB-UVB治疗组。
3.3 影响疗效的因素： Atul等[13]采用308 nm准分子激光治疗了15例皮损主要位于面、颈、手、足和腋窝部位的患者。每周治疗2次，平均初始剂量约100 mJ/cm2，治疗时间最长者达60次。结果发现90%的患者都有明显的治疗效果，特别是面部和四肢近端没有出现白色毛发的皮损效果更好。Hofer[14]选择14名皮损为静止期住院患者进行治疗，每例患者选择3片位于相同区域的皮损，经随机分组后分别接受每周一次、两次、三次光疗，结果13例患者治疗持续6周以上，7例患者治疗持续12周以上。治疗结果经统计学分析表明色素恢复与接受光疗的次数相关，而与照射的频率无关。Kwang-Ho Choi等［15］选择不同的初始剂量治疗不同部位的皮损，剂量间相差3～4倍，每周治疗2次，经过20～30次照射后，结果发现较高的初始剂量治疗对关节和肢端部位白癜风治疗效果不理想，该研究认为针对骨关节突出部位及肢端等紫外线非敏感区选择最佳治疗剂量和治疗方案尚需进一步观察和研究。
3.4与其他药物联合应用：Passeron[16]观察了308 nm准分子激光联合局部外用0.1%他克莫司的治疗效果，同时以单独使用308 nm准分子激光治疗作为阳性对照，未治疗者为阴性对照。308 nm准分子激光每周照射2次，初始剂量约50 mJ/cm2，以后每次增加50 mJ/cm2，共照射24次，他克莫司外用，每天2次。研究结果认为对于紫外线敏感区域如头颈、躯干和四肢(除外肢端)，单独应用准分子激光和联合应用的疗效都是肯定的，患者耐受性良好，但对于紫外线非敏感区如骨性突起部位和肢端，联合应用则比单独应用准分子激光效果更好。
3.5 适应证和禁忌证：308nm准分子激光的主要适应证还是静止期白癜风患者，特别是面积相对较小的患者，对于大面积患者，则应该推荐全身性光疗或其他疗法，其禁忌证与其他光疗的禁忌证相同。
3.6副作用： 光疗的副作用包括由于照射引起的急性损伤如红斑、水疱、烧伤和慢性损伤如光老化和癌变。308nm准分子激光以光斑为基础进行治疗，避免了全身照射，因此累积效应很低，虽然实验研究表明308nm准分子激光不容易致癌，但目前由于应用时间较短，尚缺乏与光老化和癌变相关的长期临床观察资料。对于白癜风患者，其皮损处缺乏黑素细胞，白斑部位最小红斑量要比正常部位小，因而更容易出现红斑、水疱等，目前临床上所给的首次治疗剂量一般等于或小于正常部位最小红斑量，资料表明患者一般都能耐受。
4 结语
308nm准分子激光作为一种新型光疗方法，在白癜风的治疗中取得了非常好的疗效，总结308nm准分子激光在中国人白癜风治疗中的适应证和禁忌证，探索最佳的光疗方案和联合治疗手段将是目前临床工作中面临的主要问题。
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