抑郁症与心脏病患者，尤其是已经确诊的冠心病和心力衰竭患者的不良心血管预后有关。现在，我们可以把心力衰竭和心房颤动并存的患者也纳入此列。

     在本期《循环》（Circulation）杂志中，Frasure-Smith及其同事在AF-CHF研究纳入的心力衰竭和心房颤动并存的患者中，对抑郁症与心血管死亡率之间的关系进行了评价。

     AF-CHF研究是一项跨越四大洲的多中心随机研究，该研究在合并心房颤动和左室射血分数≤0.35的心力衰竭患者中，对比了心律和心率控制策略。考虑到心房颤动的存在与心力衰竭患者的死亡率具有独立相关性，因此，该组患者属于极高危人群。

     Frasure-Smith及其同事发现，在完成贝克抑郁量表Ⅱ（Beck Depression Inventory Ⅱ）的974例患者中，32%存在至少轻至中度的抑郁症状，抑郁症发生率与其他对心力衰竭患者的研究中抑郁症发生率接近。近半数抑郁症组和非抑郁症组患者的心肌病为缺血性心肌病。

     需要注意的是，两组在基线状态时的一些差异提示，有抑郁症状的患者心脏病病情较为严重。抑郁症患者更有可能出现纽约心脏病学会(NYHA)心功能2级以上的心力衰竭症状、因心力衰竭住院和使用醛固酮拮抗剂。虽然作者指出两组患者的左室射血分数相似，但抑郁症组患者的心力衰竭症状似乎更为严重。

     即使在对上述差异和许多其他可能的混杂因素进行校正后，在平均37个月的随访中，抑郁症状的存在仍然是心源性死亡增加的危险因素[风险比为1.57，95% CI=1.20～2.07]。

     有意思的是，与未校正的分析相比，多变量校正分析并未明显降低风险比的估计值，提示抑郁症状在这一新的患者群中是一个独立的危险因素。

     多变量分析结果显示，抑郁症状与心律失常性死亡有关（风险比为1.69，95% CI=1.13～2.53），抑郁症组患者的心律失常性死亡约占心源性死亡的一半。

     抑郁症状与选择心率或心律控制治疗措施之间并无关联，提示胺碘酮治疗对抑郁症患者心律失常性死亡风险无显著影响。

     已有越来越多的证据表明，对于合并抑郁症的心脏病患者，室性心律失常与死亡有关。在置入埋藏式心律转复除颤器的患者中，抑郁症与室性心律失常所触发的电击有关，并且抑郁症还与冠心病患者室性心律失常的发生相关。

     此外，Frasure-Smith等早期的一项研究表明，在心肌梗死后，抑郁症与室性心律失常并存者的死亡风险非常高，其中室性心律失常是指24小时动态心电图监测所发现的频发室性早搏。

     与无明显心脏疾病的患者相比，具有此种病情严重程度的患者较难论定反向因果关系。也就是说，心力衰竭较严重的患者，由心力衰竭导致的预后较差，患抑郁症的倾向性也较大。

     正如作者指出的那样，该研究的另一个局限性是缺乏抗抑郁药物使用情况的资料。这方面的资料可能很重要，因为使用抗抑郁药物的适应证可能是一项混淆因素。

     该研究还提出了一些其他问题。在该研究中，大约8%的患者置入了埋藏式心律转复除颤器，进一步的研究可验证，抑郁症与心律失常性死亡这一关系，在置入埋藏式心律转复除颤器的患者中是否依然存在。

     抑郁症组既往抗心律失常治疗处方率较高，提示有抑郁症状的患者可能具有较高的心律失常负荷，从而进一步的随访研究可验证抑郁症是否可增加偶发性心房颤动或持续性心房颤动的发病风险。在该组优化药物（包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和抗凝剂）治疗率很高的患者中，还可采用何种治疗方法以降低抑郁症相关心源性死亡的高风险呢？

     在多种疾病类型的人群中，抑郁症预示心血管预后不良，为此该研究增加了一个高危人群。

     大量证据显示，抑郁症是心源性死亡的一种危险因素，其相对风险相当于多种生理学指标，如心力衰竭症状。

     美国心脏学会（AHA）已发表了一个采用一种包括2个问题的筛查工具，在冠心病患者中筛查抑郁症的专家建议。由于在心力衰竭患者中，抑郁症常常未被认识和治疗，我们应该建议在心力衰竭患者中也积极采用这一方法对抑郁症进行筛查。

     Frasure-Smith等的此项研究是对现有研究文献的有益补充，指出了在制订旨在降低抑郁症所致心源性死亡风险的治疗策略时面临的挑战。

     面对这一挑战，我们认为，需要进一步研究以确定抑郁症的表型，并研究引起心血管风险的各种可能的机制。

     我们正在等待治疗方面的随机临床研究，如SADHART-CHF（舍曲林治疗充血性心力衰竭患者抑郁症的功效和安全性）研究，其最终结果将为我们指明方向。但在制订针对这些共病状态的临床指南之前，我们可能还需要进行更多的临床研究。

     成功治疗抑郁症很困难，在心力衰竭和心房颤动并存的情况下，成功治疗抑郁症更是给患者、临床医生和科学家带来了挑战。