临床上对Ⅲ期非小细胞肺癌（NSCLC）的处理仍颇具挑战，这一方面是由于疾病本身的特点，Ⅲ期NSCLC兼具局部复发和远处转移的倾向，患者生存率较低；另一方面是由于治疗方案尚不明确，尤其是对手术在Ⅲ期NSCLC治疗中的价值尚待证实。本月初，两项最新研究结果的公布为Ⅲ期NSCLC综合治疗模式的探索增添了新的证据。
ⅢA期NSCLC 美加Ⅲ期随机对照研究
发表于《柳叶刀》[Lancet 374(9687): 379]杂志
研究一
在这项由美国和加拿大17家医学中心参与的Ⅲ期随机对照研究中，429例伴有同侧纵隔淋巴结转移（N2）的ⅢA期NSCLC患者被随机分为2组，所有患者接受同期化放疗，具体方案为顺铂50 mg/m2+依托泊苷50 mg/m2，联合放疗（45 Gy）。在两个疗程后，A组无疾病进展的患者接受手术切除；B组无疾病进展的患者继续接受放疗（最高剂量为61 Gy），并继续2个疗程化疗。
结果发现，A、B组中位总生存（OS）期无显著差异，分别为23.6个月和22.2个月（P=0.24），但A组无进展生存（PFS）期显著长于B组（12.8个月对10.5个月，P=0.017）。结论认为，化放疗联合或不联合手术均是ⅢA期（N2）NSCLC患者的治疗选择。
研究者说
虽然两组OS无显著差异，但其结果已超越了既往的Ⅱ期研究结果。在对手术组OS未显优势的原因进行的分析中，研究者认为，手术后接受第3、4疗程化疗的患者比例较低，而更主要的原因是全肺切除患者的死亡率较高，主要与急性呼吸窘迫综合征等呼吸道疾病相关。进一步分析发现，与化放疗相比，接受肺叶切除术的患者OS有所改善，但全肺切除者预后不佳，这部分解释了手术组无疾病进展期死亡比例显著增高（18%对10%，P=0.02）的原因。此外还发现，45%的pT0N0标本是通过全肺切除术获得的，提示很大一部分患者接受扩大切除术可能并不是必须的。研究者因此建议，在对此类患者决定手术方案时应考虑上述因素，肺叶切除术应为优选方案。
评论
在Lancet同期发表的述评中，德国三位专家指出，以往认为，Ⅲ期NSCLC常伴广泛或多个纵隔淋巴结转移，这极大降低了外科治疗的价值。而该研究显示了外科治疗对于局部控制的价值，同时也强调了任何局部控制的改善都必须伴随与治疗相关死亡率的降低。三位专家就下述问题发表了见解。
第一，鉴于肿瘤大小和组织类型差异之大，Ⅲ期NSCLC是否该一刀切地认为不可手术？该研究可以明确的一点是，其中至少有部分患者能够从手术中获益。实际上，尽管缺乏随机研究数据的支持，近年一些有经验的外科中心已将手术治疗纳入经选择Ⅲ期NSCLC患者的常规治疗方案，而这一研究正好弥补了多中心Ⅲ期随机研究的空白。
第二，对于纵隔淋巴结转移的ⅢA期患者，在诱导化放疗后是否可行手术切除？答案也是肯定的。我们可以对患者优选小范围的切除（如肺叶切除），当然这是以治疗相关并发症和死亡率较低为前提的。近期一些数据也显示，在大手术量的外科中心，外科治疗作为局部治疗的并发症发生率已有所下降。因此在临床决策时，医师应仔细权衡放疗与手术的毒性问题，并考虑患者的治疗风险、纵隔受累情况和原发肿瘤的位置。
ⅢB期NSCLC 瑞士Ⅱ期多中心研究
发表于《柳叶刀 肿瘤学》[Lancet Oncology 10(8): 785]杂志
研究二
该项瑞士临床癌症研究组（SAKK）完成的Ⅱ期多中心研究在2001-2006年间共入组46例中位年龄60岁的ⅢB期NSCLC患者，其中N3和T4期分别占28%和78%。患者先接受3个周期新辅助化疗（顺铂100 mg/m2和多西他赛85 mg/m2），随后立即接受同步加速放疗（44 Gy/22f，3周），放疗结束后1周接受手术。
结果显示，所有患者均接受了化疗，35例患者接受了放疗，35例患者接受了手术，其中17例为全肺切除术，27例为R0切除。在入组时纵隔淋巴结转移的28例患者中，11例出现病理降期，6例患者达到病理完全缓解。12个月时无事件生存（EFS）率为54%。在中位随访58个月后显示，患者中位OS为29个月，1年、3年和5年生存率分别为67%、47%和40%。
评论
美国匹兹堡大学医学中心的两位外科专家认为，既往研究已提示对于加以选择的ⅢB期患者行手术切除有可能产生好的结果，例如对于淋巴结无转移的T4期患者。但是，该研究超越了以往入组患者的界限，纳入了N3期患者。这项研究非常重要，它体现了在这一过去仅应用化放疗的人群中，加入外科切除的三联治疗的价值。但应注意的是，这一结果尚不能推广至所有的ⅢB期患者。本研究入组时剔除了纵隔淋巴结大量转移、锁骨上淋巴结转移以及累及胸膜的患者，并提示新辅助化放疗后进行全肺切除、尤其是右侧全肺切除的并发症及死亡率较高，应尤为小心。
我们已经知道，对于局部晚期NSCLC患者，纵隔受累情况、肿瘤降期和完全切除是最重要的预后因素。尽管目前各种治疗方案尚不能达到令人满意的效果，但从理论上讲，只有联合手术的综合治疗模式才有可能给患者带来治愈的希望。实际上，正在尝试将手术的适应证向后推移，只不过我们还需要更完善的技术和更多的数据加以证实。