对比剂急性肾损伤（AKI）患者预后不佳，据统计，其住院期间死亡率为10%~15%，随访期间死亡率高达50%~70%。因此，早期预防AKI的发生对改善患者预后极为重要。

   预测因素

   迈赫兰（Mehran）等通过对8443例患者进行回顾性分析，根据患者是否高龄（＞75岁）、合并糖尿病、低血压、肾功能不全、贫血、对比剂用量等因素，提出一种评估AKI风险的评分方法（图1）。该方法非常实用，可以简便地预测围手术期AKI发生率和需要透析治疗的风险。

   该研究中总AKI发生率为13.1%，随着危险积分的增加，AKI发生率明显升高（积分≤5分时，AKI的发生率为7.5%，而积分≥16分时，AKI发生率为57.3%）。

   预防策略

   目前，在一定程度上能预防AKI的措施包括：①围手术期充分水化，②尽量减少对比剂用量，③使用等渗（如碘克沙醇）或某些低渗对比剂（如碘帕醇）等。另外，预防性血液透析可能有用。

   下列措施可能增加AKI发生风险：使用多巴胺、甘露醇、呋塞米、心房钠尿肽、内皮素受体拮抗剂（混合性）、钙拮抗剂、非诺多泮等。

   围手术期充分水化

   在AKI的预防措施中，围手术期充分水化至关重要。非限制性口服补液的疗效不如静脉补液，故常采用静脉水化的方式。研究显示与静脉水化相比，口服水化时血清肌酐值超过0.5 mg/dl的患者比例明显升高（34.6%对3.7%）。

   住院患者的静脉水化应于术前3~12小时开始，维持至术后6~24小时[1.0~1.5 ml/(kg·h)]，门诊患者水化应于术前3小时开始，维持到术后6小时。

   米勒（Mueller）等发现，与使用0.9%氯化钠相比，使用0.45%氯化钠对患者进行水化时，造影术后48小时血清肌酐水平升高＞0.5 mg/dl的患者比例较高（2.0%对0.7%，P=0.04），因此，目前水化多采用0.9%的氯化钠。

   目前，关于碳酸氢钠和0.9%氯化钠预防AKI疗效的优劣仍无统一结论，但多数研究显示，对于降低AKI发生率，碳酸氢钠可能优于0.9%氯化钠。

   另外，充分水化须结合患者心功能等进行个体化治疗。

   对比剂的使用

   N-乙酰半胱氨酸（NAC）可能通过抗氧化、抗自由基活性、诱导谷胱甘肽合成、扩张肾血管、抑制血管紧张素转换酶生成和稳定一氧化氮（NO）来减少对比剂对肾功能的损害。

   研究表明，使用标准剂量NAC（600 mg口服，2次/日）的患者AKI发生率为11%，而使用负荷剂量（1200 mg口服，2次/日）的患者AKI发生率仅为3.5%（P<0.01）。

   目前对于NAC预防AKI的价值尚存争议，多家报道不一，且对其给药方式和剂量也众说纷纭。

   预防性血液透析

   预防性血液透析在预防AKI中的价值仍须大规模临床研究验证。初步研究表明，该治疗策略可以显著降低AKI发生率，并改善患者住院期间和1年预后。与术后接受血液透析的患者相比，接受预防性血液透析者仅3%发生AKI。

                             图1 对比剂急性肾损伤发生风险评分系统

                                                   图2 对比剂AKI预防流程图
   CKD：慢性肾脏疾病；NAC：N-乙酰半胱氨酸
   综上所述，对于围手术期患者，应密切监测肾功能变化。如不能及时检测血清肌酐或肾小球滤过率，应视情况对患者进行术前AKI风险评估，早期识别高危患者。对于AKI高危患者，应根据其冠状动脉病变采取相应手术策略，选用等渗或低渗对比剂，并尽可能减少对比剂用量（如分次介入治疗等），注意纠正低血容量状态，避免使用肾毒性药物（非类固醇类抗炎药、环孢素、万古霉素、两性霉素B、二甲双胍等），围手术期充分水化，术后严密监测肾功能变化（24~72小时），术后至少72小时内（最好2~3周内）避免再次使用对比剂（图2）。