胰岛素——早期应用，长期获益

  多项研究表明，早期降糖干预对糖尿病患者有长期益处。在1型糖尿病患者中进行的DCCT（糖尿病控制与并发症研究）结果显示，良好的血糖控制可显著降低糖尿病并发症的发生风险。UKPDS（英国前瞻性糖尿病研究）在1977-1997年对5102例英国新诊断2型糖尿病患者进行的研究也显示，对新诊断的糖尿病患者早期强化治疗可以显著减少包括肾功能衰竭和视网膜病变在内的微血管和神经并发症。新近发表的为期10年（1997年至2007年）的UKPDS后续观察研究结果显示，尽管早期血糖控制的差别已经消失，但患者微血管病变、全因死亡风险持续降低，并最终解决了一直悬而未决的“大血管病变能否从早期强化降糖治疗中获益”的问题，进一步证明了早期严格控制血糖的重要性。

   UKPDS还发现，当患者被诊断为2型糖尿病时，胰岛β细胞功能已损失过半，且随着病程进展进行性下降。而长期以来传统的2型糖尿病治疗模式，即生活方式干预→口服药（OAD）单药治疗→OAD联合治疗→胰岛素±OAD治疗，常常使得患者起始胰岛素治疗的时间过晚。近年来，许多研究显示，及时使用胰岛素可显著改善2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能。我国翁建平教授等的研究显示，早期使用胰岛素强化治疗能使2型糖尿病患者胰岛β细胞功能更好地恢复，并可使糖尿病病情得到缓解。基于糖尿病治疗领域内的循证医学证据，国内外的共识、指南也纷纷将胰岛素治疗时间提前，提倡早期使用胰岛素。2008年美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）共识建议，在生活方式干预+二甲双胍治疗血糖控制不佳时，即可加用胰岛素治疗。《中国2型糖尿病防治指南》也指出，对于非超重患者，在饮食、运动、体重控制+1种或多种OAD治疗3个月后，如果HbA1c不达标（>6.5%），即应加用胰岛素治疗。由此看来，早期启动胰岛素治疗已成为糖尿病治疗的新理念。

   预混胰岛素——赢于起始，胜在维持

   胰岛素起始治疗通常选择基础胰岛素或预混胰岛素，其中预混胰岛素因兼顾基础及餐时血糖控制而成为理想选择之一。《中国2型糖尿病防治指南》建议，在饮食、运动和OAD治疗基础上HbA1c较高的患者可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素起始治疗，同时停用胰岛素促泌剂。国际糖尿病联盟（IDF）指南也指出，对于HbA1c较高的人群，每日2次预混胰岛素是合适的胰岛素起始治疗方案。

   丹麦Steno糖尿病中心在2004-2006年对不同胰岛素起始治疗方案进行了比较，1年的结果显示，预混胰岛素起始治疗组有超过90%的2型糖尿病患者仍维持这一治疗方案，而基础胰岛素组这一比例仅为60%。预混胰图 诺和锐30每日3次注射和基础一餐时胰岛素类似物每日4次注射的葡萄糖输注速率比较

   预混胰岛素类似物——灵活方便，更胜一筹

   作为预混人胰岛素的升级产品，双时相门冬胰岛素30（BIAsp30，诺和锐30）可同时满足基础和餐时胰岛素的双重需求，更好地模拟生理性胰岛素分泌。其组分中70%精蛋白门冬胰岛素可满足基础胰岛素需求，有效控制空腹血糖；30%门冬胰岛素可满足餐时胰岛素需求，更好地控制餐后血糖。与预混人胰岛素不同的是，在诺和锐30组分中，速效成分注射后达峰时间更快、峰值更高，而中效成分则能够持续缓慢的吸收，从而提供有效的基础胰岛素水平。这种药代动力学方面的优势使其在临床应用时更加灵活。

   国外加博（Garber）等进行的1-2-3研究（多中心开放性设计）观察了OAD（≥2种OAD或1种OAD联合每日1次基础胰岛素治疗）控制不佳的2型糖尿病患者应用诺和锐30治疗的临床疗效。试验分为3个阶段——每日注射1次（晚餐前）、2次（早、晚餐前）或3次（3餐前）诺和锐30。每个阶段治疗16周，如治疗16周时 HbA1c水平仍>7.0% ，则增加1次注射,从而进入下一阶段。结果显示，每日1、2或3次注射诺和锐30可分别使41%、70%和77%的患者血糖达（HbA1c<7.0%为目标值）。由此可见, 诺和锐30一种胰岛素治疗便可使绝大多数2型糖尿病患者血糖达标。

   我国杨文英教授评估了诺和锐30每日2次（BID）和每日3次(TID)注射在有效性和安全性方面的差异，共纳入321例OAD治疗血糖控制不佳的初始胰岛素治疗2型糖尿病患者。结果显示，治疗12周后，两组受试者HbA1c水平均显著降低，TID组HbA1c降低的幅度较大，两组相差0.3%，并且这一优势一直保持到试验结束（P<0.01），TID组达到HbA1c<7.0%的患者比例较高。在低血糖发生风险以及体重增加等方面，两种治疗方案没有显著差异。

   2009年发表在《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志上的研究采用葡萄糖钳夹技术评价了诺和锐30每日3次注射和基础-餐时胰岛素类似物每日4次注射的药代动力学和药效学，结果显示，两组在早餐和午餐后的葡萄糖输注速率（GIR）相似，而晚餐后诺和锐30组的GIR略高于基础-餐时胰岛素类似物组（图）。从整体上讲，两种治疗方案的药效学曲线是相似的。我国李焱教授等发表的研究结果也证实了这一点，研究比较了诺和锐30 三餐前注射、基础＋餐时胰岛素类似物注射以及基础＋餐时人胰岛素注射3种治疗方案的临床疗效。结果显示，与基础＋餐时胰岛素类似物注射以及基础＋餐时人胰岛素注射这两种治疗方案相比，诺和锐30三餐前注射治疗的降糖效果与安全性基本相似，而且操作起来更加简单，较少的注射次数和使用单一的剂型都有助于提高患者的依从性，并减少人为差错。

   综上所述，预混胰岛素类似物——诺和锐30以其良好的治疗效果、灵活的治疗方式、简便的使用方法以及较高的患者依从性，在糖尿病的治疗效果上更胜一筹。一种胰岛素制剂、一种注射装置即可实现血糖的长期稳定控制。岛素组HbA1c达标（<7%）率为35%，而基础胰岛素组达标率为29%。