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一、 紫外线的生物物理学特征
2．不同波长紫外线的生理学效应 不同波长的紫外线有不同的生理学效应，它对皮肤穿透能力也不同。一般来说，波长愈长，穿透皮肤的能力越强，波长愈短，穿透力越弱。短波紫外线（UVC）具有破坏性，有较大的杀伤作用，但它对皮肤穿透能力最差，临床只用于灭菌消毒。中波紫外线（UVB）是紫外线中的生物活性最活跃的部分，大部分被表皮吸收，小部分可达真皮层，在皮肤光生物学中十分重要。长波紫外线（UVA）的穿透能力最强，可穿透表皮，小部分被表皮吸收，大部分透入真皮，最深可达真皮中部，并作用于血管和其它组织，对皮肤的作用比中波紫外线（UVB）小，在配合应用光敏剂如补骨脂素时可增强对皮肤的作用。 3. 皮肤对紫外线的敏感性 机体对紫外线的敏感性有很大的差异，可受多种因素的影响，包括以下几个方面： 1）皮肤肤色的差异：一般来说，肤色浅的人容易发生日晒斑，但很少发生晒黑，相反肤色深的人，容易晒黑，但很少发生日晒斑。 2）人体不同部位皮肤对紫外线敏感性的差异：躯干>上肢>下肢、四肢屈侧>伸侧、四肢近端>远端。腋窝、腘窝、肘窝、乳头及外阴部、下腹部对紫外线敏感性最高，手掌、足跖对紫外线敏感性最低。 3）药物等因素 （1）增强对紫外线敏感性（光敏剂）：补骨脂素、磺胺、奎宁、四环素、美满霉素、冬眠灵、异丙嗪、炔诺酮等药物；或食用某些植物如无花果、紫菜、苋菜、茴香、芹菜、萝卜、莴苣等。 （2）降低对紫外线敏感性：一些麻醉剂、钙制剂、溴制剂、胰岛素、硫代硫酸钠等药物。 4）其他因素：季节、工作环境、年龄、生理状况以及疾病因素均可影响紫外线对皮肤的敏感性。 二、紫外线的生物学作用
1．红斑反应 一定剂量的紫外线照射皮肤后，经一定时间，照射部位出现均匀，边界清楚的红斑。在照射后2-6h出现反应，12-24h达高峰，持续10余小时，红斑自然消退。强红斑可持续数日－1周，退后局部皮肤脱屑，色素沉着。最小红斑剂量 （MED）是指经紫外线照射后能够产生红斑反应的最小剂量。MED常被用来衡量不同光源引起红斑反应的能力。同时也是光疗应用中的重要参数。临床上常用MED来决定初始的治疗剂量。 2．生物学作用 1） 消炎作用：紫外线红斑量可使照射部位血管扩张，血流量增加、新陈代谢加快、血管璧通透性增加、吞噬细胞、淋巴细胞等从血管进入炎症组织，直接杀灭浅表组织内的病原菌，使炎性减轻，肿胀消退； 2） 色素沉着作用：紫外线照射引起2种反应。 （1）速发性色素沉着：长波紫外线（320-400 nm）照射后1-2小时肤色最深，6-8小时后可完全退尽。这主要是由于经紫外线照射后黑色素向浅层移动所致。 （2）延迟性色素沉着：主要由中、短波段紫外线引起，照射剂量足够大的长波紫外线也可引起。在照射十几天后色素最深，持续一至数个月后逐渐消退。 （3） 免疫作用：抑制T细胞介导的免疫反应，从而抑制了银屑病表皮的过度增生。抑制过敏反应：中波紫外线的脱敏作用与剂量有明显关系，红斑量紫外线在一定面积多次照射有脱敏作用。可用于治疗过敏性皮炎、荨麻疹等疾病。 三．光化学疗法（PUVA）
1）PUVA治疗银屑病的机制：银屑病皮肤组织学特征是表皮细胞异常增生。口服光敏剂后，可增加皮肤对紫外线的敏感性，再结合UVA照射，光敏剂与表皮角质形成细胞的DNA形成光加合物，抑制DNA的合成，从而抑制表皮角质形成细胞的过度增生，这是PUVA治疗银屑病的主要依据。 2）治疗方法及疗程 光敏剂：8–甲氧补骨脂素（8-MOP）、5–甲氧补骨脂素（5-MOP）等。 照射光源：UVA治疗仪（上海希格玛公司，德国沃曼公司）。 外用法：先用0.05% - 0.1% 8-MOP液或酊剂涂于皮损处，30-60 分钟后进行UVA照射。 口服法：8–MOP片，剂量0.6mg/kg体重，服药后2 小时进行UVA照射。 照射方法：首次给予1/2最小红斑量UVA照射，根据患者局部皮肤的反应程度逐渐增加剂量，至皮肤微红为宜，或UVA初始剂量2J/cm2， 根据皮肤反应逐渐增加，一般每2次增加1J/cm2，最高18J/cm2左右。
疗程：每周治疗3次，连续治疗8周为一疗程。 注意事项：服药后须带防护墨镜24-48小时。治疗过程中必须带防护墨镜，并注意保护面部、外阴、腹股沟和腋下等薄嫩处皮肤。日光过敏患者，孕妇及儿童不宜使用。肝功能不良者不宜采用口服。 2．改良PUVA疗法(口服8-MOP后照射UVA和UVB) 由于PUVA对顽固斑块型银屑病疗效较差，经过临床实践，我们对PUVA疗法作了改良，即在口服8-MOP后接受UVA联合UVB的照射，使疗效明显提高。 1）治疗方法：大体同PUVA。UVA初始剂量1/2最小红斑量照射，根据患者局部皮肤的反应程度逐渐增加剂量至皮肤微红为宜，或UVA初始剂量2J/cm2，根据皮肤反应逐渐增加，一般每2次增加1J/cm2，最高18J/cm2左右。 UVB初始剂量0.01J/cm2， 根据皮肤反应逐渐增加，一般每2-4次增加0.01J/cm2，最高0.30J/cm2左右。 2）疗效评价指标：用PASI (Psoriasis Area and Severity Index)评分方法。银屑病斑块的厚度、红斑、鳞屑3项指标均按0-4级共5级记分（ 0=无，1=轻度，2＝中度，3＝重度，4＝极重度），最后计算PASI总分，PASI总分=0.1×头部面积×头面严重度分+0.3×躯干面积分×躯干严重度分+0.2×上肢面积分×上肢严重度分+0.4×下肢面积分×下肢严重度分。 疗效判断：要求患者每次随访前24小时内不洗澡，随访时对皮损肥厚面积，红斑和鳞屑分别进行评分。 67例慢性斑块性银屑病口服8-MOP后照射UVA和UVB，每周3次，共观察8周，用PASI积分评价疗效，并记录不良反应。结果：治疗开始2－4周后出现疗效，随着治疗时间的延长， PASI总积分逐渐下降，有效率逐渐提高。在6周时，27例皮损完全消退（痊愈率40%），35例明显好转(显效率46.3%)，在8周治疗结束时， 64例皮损完全消退(痊愈率达到95.5%)，其余3例也明显好转，总的有效率达100%。27例患者出现不良反应，绝大多数为轻度，其中系统不良反应17例，主要表现为胃肠不适、食欲不振，头晕、恶心、偶有失眠、呕吐。局部不良反应17例，主要表现为皮肤干燥、色素沉着、瘙痒及甲板色素沉着。实验室检查有2例患者出现白细胞降低，AST、ALT增高，停药后恢复正常。没有因不良反应停止治疗的病例。说明改良PUVA治疗斑块状银屑病安全有效。 3．窄谱紫外线（NB-UVB）疗法
NB-UVB是指以波长为311±2nm 特制的荧光紫外线灯照射的方法。该方法因无需服药，疗效好，近年来得到了广泛的应用。 1）窄谱UVB治疗银屑病的机理：主要有以下两个方面：1、UVB照射抑制淋巴细胞的增生，减少炎症细胞的数量，减轻银屑病患处的炎症反应。2、抑制T辅助细胞介导的免疫反应，从而抑制了表皮增生。 2）治疗方法：初始量为最小红斑量(MED)的70%，没有作MED测量的患者根据皮肤的类型，初始量为0.3 J/cm2-0.5J/cm2。以后根据皮肤反应逐渐增加，一般每2次增加10-20%，最高3.0J/cm2。每周照射3次，皮损消退后可逐渐减少照射次数， 至每周2次或每周1次。照射治疗过程中带防护墨镜，并注意保护面部、外阴、腹股沟和腋下等皮肤薄嫩处。 3）窄谱紫外线照射治疗寻常型银屑病：共观察了50例，每周3次，疗程8周。疗效评定标准与PUVA相同， 即采用PASI评分法。经过8周治疗，结果为治愈率为70.0%，显效率为 20.0%。仅个别患者出现轻度红斑、色素沉着及皮肤瘙痒。照射时间最长不超过7分钟。结论是窄谱UVB治疗寻常性斑块型银屑病具有良好疗效，与改良PUVA疗法相比，虽然疗效略逊，但方法简便，患者无需服药，照光时间短，不良反发生率亦低。 我们的资料表明，窄谱UVB与PUVA疗法治疗银屑病均取得良好疗效。窄谱UVB疗法较PUVA疗法有以下优点：1、治疗快捷方便，每次照射时间较短。2、照光前不需要服用光敏剂，没有服药造成的系统性不良反应如胃肠道反应等，而且避免了光敏剂对适应征的限制。3. 治疗后不需要严格的防光和眼睛保护。由于这些优点，近年来窄谱UVB治疗被越来越广泛的开展，有逐步取代PUAV疗法的趋势。 总的来说，紫外线光疗方法（PUVA和窄谱UVB等）治疗银屑病疗效确切，有效率高；治疗快捷方便，每次只需要几分钟到几十分钟即可。无须住院，从而对患者正常生活工作影响较小；安全性好，无严重不良反应；停止治疗不出现反跳。大多数患者在治疗后可以得到较长时间的缓解。若在皮损基本治愈后间断维持治疗，可巩固疗效，减少和延缓复发。但紫外线光疗治疗银屑病，并不能根本解决银屑病的复发问题。光疗主要适应冬重夏轻型、皮损比较泛发的寻常型银屑病，不适于急性点滴型的患者， 因此，在临床上需把握适应征，确定合理的治疗目的，做到合理应用。光疗法虽然较为安全，但仍有不良反应，长期治疗会出现皮肤干燥、色素沉着，出现晒斑和光皮肤老化；长期的累积照射会增加皮肤肿瘤的发生风险。如果照射剂量过大，可出现急性红斑、晒伤反应等。 总之，银屑病是一种多因素的慢性皮肤病，需要综合治疗。因此在应用光疗的同时，还应该考虑合理配合其它治疗。这样既可以提高疗效，又可以减轻光疗的不良反应，提高患者的生活质量。 归纳与总结 紫外线光疗方法主要是通过机体的免疫系统来有效治疗银屑病，治疗过程以及治疗之后都需要加强防护。光疗虽然安全，但是也可引起很多不良反应，因而在银屑病的治疗过程，多采用综合疗法。
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