【摘要】 目的：探索不同药物治疗恶性胸腔积液的成本一效果比。方法：96例中量以上的恶性胸腔积液患者(男性62例，女性34例，平均年龄为56．8岁)分为3组，胸液引流后分别予博莱霉素、天地欣、沙培林腔内注射治疗，并运用临床经济学的成本一效果分析进行评价。结果：在3种药物治疗方案中，博莱霉素组有效率为56．25％ ，1个疗程该药物费用为924．80元，有效率每增加1个百分点，成本为l6．44元；天地欣组有效率为66．67％ ，1个疗程该药物费用为1108．00元，有效率每增加1个百分点，成本为l6．62元：沙培林组有效率为76．47％ ，1个疗程该药物费用为2354．12元，有效率每增加1个百分点，成本为30．78元。结论：不同药物适合不同经济状况的患者。
【关键词】临床经济学； 成本一效果比； 恶性胸腔积液； 博莱霉素； 天地欣； 沙培林
恶性胸腔积液是晚期肺癌的常见并发症之一，其发展迅速，如不及时处理常会导致胸闷、气急、心慌、不能平卧，并伴有大量的体液和蛋白质的消耗，给患者带来极大的痛苦，甚至危及生命。其预后差，中位生存期仅6个月。目前恶性胸腔积液治疗常采用胸腔闭式引流加腔内注射药物治疗，经上述处理后大部分患者能明显改善局部症状，提高了生活质量。因为卫生资源的有限性，所以近年来临床经济评价越来越受到重视。进行成本一效果分析的目的在于在合理应用药物的前提下，节省开支，同时提高222023 江苏省连云港第二人民医院呼吸内科患者的生活质量以及减少药物不良反应的发生。该研究通过对3组不同的治疗方案进行比较并进行成本一效果分析，从而为临床决策单位提供有效、经济、安全的医疗措施。
1 材料与方法
1．1 病例选择选自2003年l2月～2005年1月上海市胸科医院的住院患者96例，其中男性62例，女性34例；年龄40～80岁，平均年龄为56．8岁；均经病理学或细胞学证实为晚期非小细胞肺癌患者，且胸水中均找到癌细胞。经x线或B超检查证实为大量(4个肋问以上)或中量(2个肋问以上)的胸腔积液者。该研究为回顾性研究，故按治疗措施不同共分为3组：博莱霉素组32例，天地欣组30例，沙培林组34例。3组患者性别、年龄、病理类型见表1。所有患者一般情况PS评分均为1～2分。
1．2 分组与治疗 96例患者，随机分为3组。采用美国ARROW公司的单腔中心静脉导管作为引流管。胸穿前B超定位，在胸水最大液平处作体表标记，然后作胸腔穿刺并置管持续引流，经x线或B超证实引流彻底后胸腔内注入药物。注射前予消炎痛栓100rag纳肛一次以及胸腔内注入地塞米松5rag，注射药物后即夹管，注射后嘱患者变动体位以利于药物均匀分布。24小时后再次引流胸腔积液，引流量<100ml／天即予拔管，≥lOOm[／天即再次引流胸腔积液和胸腔内再次注入药物。博莱霉素组每次胸腔内注射剂量为60mg；天地欣组每次胸腔内注射剂量为4mg；沙培林组每次胸腔内注射剂量为10KE(青霉素皮试阴性)。
1．3 疗效评定标准 参照文献 分为：(1)显效(CR)：症状消失，经检查无胸腔积液，胸膜增厚(<1／2胸腔)，结合B超或x线证实维持4周以上。(2)有效(PR)：经检查胸腔积液减少≥1／2以上，胸膜增厚(≥1／2胸腔)，结合B超或x线证实维持4周以上无需再抽液者。(3)无效(NC)：经治疗后胸腔积液仍继续或迅速产生，或胸腔积液减少不到1／2，或治疗后4周内必须再行抽液者。
1．4 药物成本计算 临床经济学的成本不仅指药物费用，还包括住院费用，各种检查费用等。在本研究中只计算每位受试者应用上述3种药物1个疗程的费用(药物费用按照2005年1月的市场价格计算)。博莱霉素(Bleomycin，日本化药株式会社)：15ms／ 支，231．2元；香菇多糖(1entinan，商品名：天地欣，南京康海药业)：1ms／支，277元；注射用A群链球菌(Group A Streptococcus，商品名：沙培林，山东鲁抗医药)：5KE／支，870元。
1．5 统计学方法采用SAS 6．12统计软件进行统计分析，其中疗效比较用Kruskal—wallis检验；计数资料用 检验；采用双侧检验。
2 结果
2．1 研究病例的一般情况 表1列出3组患者的
一般情况包括性别、平均年龄和肿瘤病理类型，均具有可比性。
表1 3组研究病例的一般情况

2．2 治疗效果3组患者治疗效果详见表2。3组
中沙培林组效果最好，天地欣组其次，而博莱霉素组最差。
表2 3组治疗效果比较

注；采用Kruskal—wallis检验，博莱霉素组与沙培林组比较以及天地欣组与沙培林组比较，P值均<0．05
2．3 不良反应3个组药物治疗方案的不良反应详见表3。沙培林组不良反应发生率最高，天地欣组其次，而博莱霉素组最低。
表3 3组治疗方案的不良反应[例(％)]

注：采用 检验，博莱霉素组与沙培林组比较以及天地欣组与沙培林组比较，P值均<0．05
2．4 成本一效果分析 成本一效果分析是分析成本消耗后得到的结果 。其目的在于通过分析比较达到某一治疗效果时所消耗的成本，从而使两种或两种以上不同的医疗措施在进行比较时有了相同的比较标准，同时也为临床决策单位进行决策时提供了科学依据。在成本一效果分析中需要比较成本一效果比(C／E)，它表示每达到一个效果单位时消耗成本的多少。但成本一效果比尚不能充分显示两者的相互关系，所以还要进行增量分析。增量分析计算一个项目比另一个项目多花费的成本与该项目比另一项目多得到的效果之比，即增量比(AC／AE)。它能说明由于附加措施导致成本增量时，其相应增加的效果是多少以及是否值得。现将3组治疗方案的成本由低到高排列，并以最低成本(博莱霉素组)为参照，另两种治疗方案与之对比得到的AC／AE，见表4。由表4可得知，沙培林组增量比要高于天地欣组，说明同样增加一个效果单位，沙培林组所用成本要远远高于天地欣组。
表4 3组治疗方案的成本一效果分析

注：在该项研究中因有些患者在1个疗程中腔内注射药物的次数／>2次，故在此按平均成本计算，
2．5 敏感度分析在临床经济学中，经济分析的结果常常受到很多因素的影响。这些变量难以测量而且难以控制。因此不同的治疗方案在不同的人群或不同的医疗单位的成本和效果都可能不同。所以必须进行敏感度分析 。在本研究的敏感度分析中只考虑药物价格的变动对经济评价结果的影响。将这3组治疗方案的成本同时减少20％ ，得出结果详见表5。由表5得知，成本变化后，3个组比较成本一效果比(C／E)仍是沙培林组最高，天地欣组次之，博莱霉素组最低。沙培林组增量比(AC／AE)仍高于天地欣组。这些结果证实了原先结论的可靠性。
表5 3组治疗方案的敏感度分析

3 讨论
目前国内使用的胸腔内注射药物大部分为温和刺激药物，包括博莱霉素，生物反应调节剂(香菇多糖，注射用A群链球菌，白介素一2等)，但它们的作用机制有所不同。
由表4可见，随着药物的成本上升，其效果也随之增加，而且增量比(AC／AE)也同时上升。从3组药物治疗方案来看，博莱霉素组成本最低，而沙培林组成本最高，单从最简单的成本一效果比(C／E)比较，博莱霉素组为最佳方案。但成本一效果分析不仅仅是只关注成本，而是侧重于医疗措施的整体社会效果。最佳成本一效果方案指的是成本最合理、疗效最好、安全性最好的方案。博莱霉素组虽然成本最低，但其疗效在3组治疗方案中是最低的。沙培林组虽然其疗效在3组治疗方案中最高的，但其成本及不良反应发生率也是在3组治疗方案中是最高的。天地欣组在3组治疗方案中成本、总有效率及不良反应发生率均居中。说明在考虑治疗效果的前提下，需考虑病人家庭经济状况；不同药物适用于不同经济状况的患者。另外，从表5的敏感度分析(增量比AC／AE)来看，在博莱霉素组的基础上要增加1个效果单位，沙培林组需多花费56．55元，而天地欣组只需花费l4．07元。通过敏感性分析同样证实了经济评价结果的可靠性。
近年来临床经济评价越来越受到重视。我国现阶段仍是发展中国家，随着人口比重中老年人口的增加、人们对医疗保健期望值的增加、新药的涌现和医疗技术的发展等因素，导致有限的卫生资源与不断增长的卫生保健需求之间的矛盾显得尤其突出。同时人群中经济条件的差异也加深了矛盾。因此进行成本一效果分析的目的在于在合理应用药物的前提下，节省开支，同时提高患者的生活质量以及减少药物不良反应的发生。所以通过成本一效果分析，比较不同的治疗方案，使临床决策单位针对不同经济条件的患者实施不同的医疗措施。