【摘要】  目的：通过对霉酚酸酯治疗Ⅳ型狼疮性肾炎(LN)的近期临床疗效及对肾脏病理改变的影响研究,探讨MMF治疗LN的适应证。方法:37例患者均经临床和肾活检确定为活动性Ⅳ型LN,其中13例经甲基强的松龙联合环磷酰胺静脉冲击疗法（简称CYC）治疗作为对照组,另24例患者接受激素联合霉酚酸酯（MMF）治疗作为实验组,两组患者病情相似,随访≥6 个月。MMF 组及CYC 组中分别在治疗3～6 个月时进行重复肾活检。结果: ①临床疗效:治疗6个月时MMF组尿蛋白及尿RBC下降程度大于CYC组。②肾脏病理改变:重复肾活检显示MMF组肾组织急性指数(AI)下降程度大于CYC组,MMF组肾小球细胞浸润、免疫复合物沉积、血管袢坏死、袢内血栓均消失,细胞性或细胞纤维性新月体及间质活动性血管炎病变显著减少,而CYC 组仍有较多患者遗留上述病变。结论:激素联合MMF控制Ⅳ型LN 活动的疗效及逆转肾血管病变的作用强于CYC，适合应用于血管坏死性病变的Ⅳ型LN患者。

【关键词】  霉酚酸酯 环磷酰胺 狼疮性肾炎

    本研究探讨了MMF冶疗Ⅳ型LN 的近期疗效和作用特点,为其在LN 治疗中的价值提供了有利的依据。

    资料与方法

    病例选择：所有病例符合美国风湿病协会SLE诊断标准,治疗前行肾活检,根据WHO分型标准明确为Ⅳ型LN ,活动性病变明显,治疗时间均≥6 个月。

    治疗分组：采用MMF 治疗(MMF 组) 的24例患者均为足量肾上腺皮质糖激素(激素) 联合MMF治疗。选择同期行CYC 治疗的13例(CYC)组作为对照。CYC组患者,半年内未行CYC 治疗。两组患者在性别分布、年龄、狼疮活动性分数(SLE-DAI)及肾损害临床特征等方面基本相似(表1) ,但MMF 组患者病程较CYC 组长,肾小球毛细血管袢内皮下免疫复合物沉积、袢内血栓、间质血管炎及肾小球硬化程度较CYC组重。表  两组减轻肾损害的疗效（略）

    治疗方案：MMF组:采用MMF联合小剂量激素。MMF起始剂量为1.0～1.5 g/日 (分2～3 次口服) ,3个月后根据病情减量至0.5～1.0 g/ 日。强的松剂量10～30 mg/ 日,并逐渐减量至10～15 mg/日维持。不合用其他免疫抑制剂。

    CYC 组:首先静脉注射甲基强的松龙(MP) 后联合间断环磷酰胺静脉冲击疗法。MP 剂量0.5～1.0 g/日 ,静脉滴注,总剂量一般为2.0～3.0 g。MP静脉注射结束后口服强的松0.8 mg/ ( kg·日) ,单次晨服,1个月后逐渐减量。CYC 冲击疗法按国际上公认的方案进行,即每次剂量为0175 g/（ m2·体表面积）,每月静脉滴注1次,半年后改为每3个月1次。CYC 冲击治疗时充分水化,不合用其他免疫抑制剂。

    尿液检查：尿蛋白定量采用双缩脲法,尿红细胞按本实验室方法计数,即取晨尿浓缩20 倍后在血细胞计数仪下计数,结果以每毫升红细胞数表示,正常值018～110 万/ ml 。

    肾组织学检查：所有病例治疗前均行肾活检,肾组织进行常规光镜及免疫荧光检查。根据文献报道的方法半定量判断LN 肾组织活动性指数(AI)及慢性化指数(CI) 。

    统计学方法：均统计疗程6 个月时的资料。计数资料采用X2检验,计量资料采用t 检验。

    结  果

    减轻肾损害疗效:MMF组尿蛋白及尿红细胞减少的比例高于CTX组(见表),血尿减少更加明显。肾功能均明显改善,MMF组6例、CYC组1例在治疗前需透析治疗,治疗后均摆脱透析。

    对外周血象的影响:两组治疗对改善贫血及血小板减少的疗效相似。MMF组贫血发生率由79.65%降至37.22% ,CYC组则由71%降至44.32%。血小板减少MMF组由38.52%降至13.25% ,CYC组由48.86%降至22.36%。MMF组白细胞无明显减少,CYC组有2例发生粒细胞缺乏。

    肾脏病理改变的比较: 在治疗3～6个月时MMF组和CYC组患者行重复肾活检。与治疗前相比较,两组AI 均有明显下降,但MMF 组AI下降程度高于CYC 组。MMF 组患者治疗后肾小球内细胞浸润、免疫复合物沉积、袢坏死及袢内血栓全部消失,大部分患者细胞性新月体及活动性血管炎病变消失,而CYC组治疗后仍有较多患者遗留上述病变。

    讨  论

    CYC 疗法最大的益处在于减轻肾脏慢性化病变,改善远期肾功能。而要迅速控制严重活动性LN ,除大剂量激素外,其他抗炎及免疫抑制剂如MMF、细胞因子拮抗剂及粘附分子拮抗剂等［3］作用应该更为迅速。

    霉酚酸酯(MMF) , 商品名骁悉,是青霉属真菌产生的具有抗代谢的霉酚酸半合成物, 是霉酚酸(MPA)的22乙基酯类衍生物, 在体内需水解为MPA才能起效。MPA是高效、选择性、非竞争性、可逆性抑制次黄嘌呤脱氢酶阻断鸟嘌呤核苷酸的起始合成途径, 使鸟嘌呤核苷酸耗酶, 进而阻断DNA 的合成。MMF 是一种新型免疫抑制剂,自其问世以来, 已成功地广泛用于各类器官移植的排斥反应的预防和治疗。近几年来, MMF逐渐应用于非移植领域, 在肾脏病的治疗上显示独特的疗效。

    根据本文结果,MMF控制LN活动的疗效优于传统CYC 疗法。在LN严重活动时, 激素联合MMF为一种有效的治疗方法,特别对伴有明显肾小球血管袢坏死及间质血管病变者MMF治疗更有效,而感染发生率并无增高。

【参考文献】