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霉酚酸酯与环磷酰胺治疗弥漫增生性狼疮肾炎的Meta分析

2010-04-19 22:03:44 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：64 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 【摘要】　　目的评价霉酚酸酯与环磷酰胺治疗弥漫性增生性狼疮肾炎的有效性和安全性。方法计算机检索PUBMED和中国期刊网等数据库，收集霉酚酸酯与环磷酰胺治疗弥漫增生性狼疮肾炎的前瞻、随机对照 ...

【摘要】　　
目的评价霉酚酸酯与环磷酰胺治疗弥漫性增生性狼疮肾炎的有效性和安全性。方法计算机检索PUBMED和中国期刊网等数据库，收集霉酚酸酯与环磷酰胺治疗弥漫增生性狼疮肾炎的前瞻、随机对照实验，使用Meta分析的方法评价治疗的有效率、复发率、死亡率、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平、肾组织学活动性指数、肾组织学慢性化指数、感染、白细胞减少、闭经和腹泻等情况。结果共有10篇文献纳入研究。肾组织学活动性指数改善，霉酚酸酯较环磷酰胺效果好(P<0.05)，而感染、白细胞减少、闭经等的发生，霉酚酸酯较环磷酰胺机会低(P<0.05)。结论霉酚酸酯在改善肾组织学活动性指数和安全性上较环磷酰胺为优。

【关键词】霉酚酸酯环磷酰胺弥漫增生性狼疮肾炎荟萃分析

Meta-analysis of mycophenolate mofetil versus cyclophosphamidefor diffuse proliferative lupus nephritis

Chen Mingyu, Sun Ledong, Zhao Jia, Zeng Kang, Zhou Zaigao

(1. Department of Dermatology, Nanfang Hospital, Nanfang Medical University, Guangzhou 510515;2. Cadres Ward, No. 456 Hospital of PLA, Jinan 250031, China)

ABSTRACT: Objective To evaluate the efficacy and safety of mycophenolate mofetil and cyclophosphamide in treating diffuse proliferative lupus nephritis. Methods Published papers on randomized, controlled and prospective clinical trials about mycophenolate mofetil and cyclophosphamide used to treat diffuse proliferative lupus nephritis were collected from PUBMED and CNKI, meta-analysis was made to evaluate the remission,relapse,death, 24-hr urine protein, serum creatinine, activity index of disease, chronic index of disease, infection, leucopenia, amenorrhea and diarrhea. Results Altogether 10 papers are included in the study. In declining activity index of disease, mycophenolate mofetil is better than cyclophosphamide in treatment for diffuse proliferative lupus nephritis (P<0.05), and the incidence of infection, leucopenia and amenorrhea after mycophenolate mofetil treatment is lower than cyclophosphamide in treatment for diffuse proliferative lupus nephritis (P<0.05). Conclusion In treating diffuse proliferative lupus nephritis, mycophenolate mofetil is better than cyclophosphamide on the decline of activity index and safety.

KEY WORDS: mycophenolate mofetil; cyclophosphamide; diffuse proliferative lupus nephritis; meta-analysis

弥漫增生性狼疮肾炎(diffuse proliferative lupus nephritis, DPLN)发病率高，病情重，治疗困难。环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX)是治疗DPLN的主要传统方法之一，效果相对较好，但其毒副作用多且重，有些甚至是致命的，因而使用受到一定限制。随着霉酚酸酯(mycophenolate mofetil, MMF)在治疗狼疮肾炎(lupus nephritis, LN)中的使用，LN的治疗有了一定的改善。目前，有关MMF对比CTX治疗LN的疗效和安全性的循证医学研究逐渐增多，但是针对DPLN治疗的循证医学研究尚未见报道。为进一步评价二者在治疗DPLN的有效性、安全性，本研究对已发表的有关两者的随机对照实验进行Meta分析，以便为临床医生合理选择治疗DPLN的药物，提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①纳入的患者诊断符合美国风湿病协会(ARA)系统性红斑狼疮诊断标准，且肾脏病理证实为DPLN；②研究类型：随机对照试验(RCT)，且为前瞻性，采取隐藏或采用盲法；③使用MMF与CTX作为治疗组(T组)和对照组(C组)；④疗程≥3月。

1.1.2 排除标准

①治疗组与对照组中皆使用MMF；②治疗组使用了其他类似MMF药理作用的免疫抑制剂，而对照组未使用的实验。

1.2 资料检索

1.2.1 计算机检索

①数据库：PUBMED 和中国期刊全文数据库；②检索策略：英文检索：(Mycophenolate Mofetil or Cyclophosphamide) and (Lupus Nephritis or systemic lupus erythematosus)；②中文检索：(霉酚酸酯或骁悉或麦考酚酸酯)和狼疮。

1.2.2 人工检索

手检肾脏病、风湿病、皮肤病及综合性医学杂志等，包括《中华肾脏病杂志》、《肾脏病与透析肾移植杂志》、《中国中西医结合肾脏病杂志》、《中华风湿病学杂志》、《西安交通大学学报(医学版)》、《中华医学杂志》等16种杂志(1980.1-2007.9)，并包括未发表的研究资料和会议资料。

1.3 疗效和安全指标

1.3.1 疗效指标

缓解率、复发率、24 h尿蛋白定量、血肌酐水平、肾组织学活动性指数(AI)、肾组织学慢性化指数(CI)、死亡率。

1.3.2 安全性指标

治疗期间及随访期间发生感染、白细胞减少、闭经及腹泻等副作用发生情况。

1.4 文献评价

检索到的资料由2名评价员独立选择和评价每一个临床试验，用统一的质量评价表格由2名评价员对每一篇符合标准的文献的方法学质量采用Cochrane Reviewer Handbook4.2.2随机对照实验的质量评价标准。意见有分歧时，通过协商解决。对于不同单位的指标，如血肌酐水平，换算成为同一单位。

1.5 统计学分析

采用ReVman4.2软件进行Meta分析。如纳入研究具有足够同质性(P>0.05)，采用固定效应模型进行分析，如纳入研究具有异质性(P<0.05)，采用随机效应模型进行分析。分类变量采用比值比(OR)及其95% CI，连续性变量采用加权均数差(WMD)表示疗效效应量。

2 结果

2.1 纳入流程

初步检出文献1 884篇后，阅读标题和摘要，排除重复、内容不符、非临床研究及非治疗性文献后，进一步通过查找原文、联系作者等方式，最终确定10篇随机对照(RCT)文章［1-10］符合标准而参与实验，确定文献与检索文献比例1∶188.4。

2.2 方法学质量

评价详见表1。表1 MMF与CTX治疗DPLN方法学质量评价表（略）

2.2.1 随机方法

10个研究均提到随机，但未提及具体随机方法。

2.2.2 分配隐藏

只有2个研究［1-2］提及方法为密闭信封隐藏。

2.2.3 盲法

2个研究［1-2］为开放性实验，其他未提及盲法。

2.2.4 基线相似性

各个研究均比较了基线情况，报告实验组和对照组基线相似性好。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疗效指标(图1-图11)

6篇文献［1-2,5-8］报道了缓解情况，4篇文献［3,5-6］报道了复发情况，5篇文献［1-2,5,7-8］报道了死亡情况，4篇文献［3,5-6,9］、2篇文献［5,8］和3篇文献［1,5-6］分别报道了治疗后3月、6月及12月24 h尿蛋白定量情况，4篇文献［3,5-6,9］、3篇文献［5-6,8］和2篇文献［5-6］分别报道了治疗后3月、6月及12月血肌酐情况，2篇文献［4,10］报道了慢性化指数(CI)。以上研究显示均具有同质性(P≥0.05)，采用固定效应模型进行Meta分析，无统计学意义(P≥0.05)；2篇文献［4,10］报道了肾组织学活动性指数(AI)，具有同质性(P≥0.05)，固定效应模型Meta分析显示，具有统计学意义(P<0.05)。

2.3.2 安全性指标(图12-图15)

7篇文献［1,2,4-6,8,10］报道了治疗后感染、白细胞减少及腹泻情况，6篇文献［1,2,4-6,10］报道了治疗后闭经情况，研究显示全部具有同质性(P≥0.05)，固定效应模型Meta分析，显示治疗后感染、白细胞减少及闭经情况具有统计学意义(P<0.05)，而腹泻情况不具有统计学意义(P≥0.05)。

3 讨论

CTX是目前治疗DPLN的传统首选疗法，自上世纪80年代初用于临床后，LN的5年存活率提高到85%［11］，但其毒副作用较大。而MMF活性代谢产物霉酚酸可选择性地抑制T、B淋巴细胞的增殖、抗体的产生,并通过阻碍嘌呤核苷酸合成和减少淋巴细胞和单核细胞的三磷酸鸟苷，而抑制细胞表面黏附分子的糖基化作用，在治疗LN中较CTX表现出更多的优势［12］。但是，在循证医学方面仍需进一步论证。

本研究有关疗效指标，如病情缓解、复发、死亡、24 h尿蛋白定量、血肌酐及CI等情况，森林图显示，各个研究的95%可信区间均与无效竖线相交，表明在各个研究中，MMF与CTX治疗DPLN对上述指标影响无差异。而Meta分析结果显示，各个研究结果均具有同质性(P≥0.05)，合并效应量采用固定效应模型，而合并效应量检验(test for over effect)均无统计学意义(P≥0.05)，说明在治疗DPLN上，对于上述指标，MMF与CTX之间无差异。而指标AI的研究，森林图显示2个研究的95%可信区间均不与无效线相交，表明2个研究中，MMF与CTX治疗DPLN对AI影响有差异。而Meta分析结果显示，研究具有同质性(χ2=0.15，P=0.69)，合并效应量采用固定效应模型，合并效应量检验有统计学意义(Z=4.40，P<0.001)，而总的(95%CI)显示菱形图标完全位于无效线的左侧，说明MMF较CTX对DPLN的AI指标的改善更有效。以上研究提示我们，对于DPLN患者，如果AI指数高，而CI指数不高者，我们可以先使用MMF为主，待AI指数降低而稳定后，可改为CTX为主来改善CI指数，以达到既改善病情，又可降低医疗费用的目的。

有关安全性指标，本研究显示分别有7个、7个和6个研究，分别讨论了药物使用后感染、白细胞减少及闭经情况，上述3个研究森林图显示，各研究中各有1研究不与无效线相交，表明MMF与CTX治疗DPLN对上述指标影响有差异。而Meta分析结果显示，各研究结果有同质性(P=0.69)，合并效应量采用固定效应模型，合并效应量检验有统计学意义(P<0.05)，且3个研究的总的(95% CI)菱形图标均完全位于无效线的左侧，说明MMF较CTX治疗DPLN时发生感染、白细胞减少和闭经的机会为小。这就提示我们需要更加关注CTX使用后的副作用。而关于MMF与CTX治疗DPLN后发生腹泻的情况，本研究森林图显示各个研究95%可信区间均与无效竖线相交，表明各个研究中，MMF与CTX治疗DPLN对上述指标影响无差异。而Meta分析结果显示，各个研究结果均具有同质性(P=1.00)，合并效应量采用固定效应模型，但合并效应量检验无统计学意义(P=0.14)。说明MMF与CTX治疗DPLN患者发生腹泻的机会无明显差异。

本研究具有一定的局限性，如虽然各个实验采用了RCT，但很少采用隐藏、双盲和多中心研究。因此，难免出现选择性偏倚和偶然性因素。因此，研究者在研究有关MMF和CTX治疗DPLN方面，应采用更加严谨、科学的方法。

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本文引用地址： http://www.referencepreparation.com/article/2010/0419/skin19064.html

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