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IgA肾病的中西医治疗进展

2010-04-28 22:24:01  作者:新特药房  来源:互联网  浏览次数:71  文字大小:【】【】【
简介: 【摘要】 IgA肾病临床上以反复发作性血尿为主要特点,该病发病机制尚未阐明,目前西医治疗亦无特异性疗法,多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子,以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾 ...

【摘要】 IgA肾病临床上以反复发作性血尿为主要特点,该病发病机制尚未阐明,目前西医治疗亦无特异性疗法,多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子,以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗,有助于完成疗程,避免副反应。

【关键词】  IgA肾病;中西医治疗;综述

    IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病,临床上以反复发作性血尿为主要特点,在我国约占原发性肾小球疾病的26%~34%[1]。本病发病机制尚未阐明,目前西医治疗亦无特异性疗法,多采用对症疗法抑制急性活动性病变和慢性进行因子,以防止疾病进展恶化。中西医结合治疗IgA肾病所取得的疗效明显优于单用西药或中药治疗。

  1  西医治疗

  1.1  糖皮质激素

  在肾病范围蛋白尿和肾病综合征患者,激素的疗效肯定,而短期糖皮质激素并没有效果,长期治疗可改变IgA肾病的进程,部分系膜增殖,局灶纤维分化等病理改变可逆转[1]。激素的效果在疾病早期阶段可能与改变增生性病变、防止组织纤维化有关,内生肌酐清除率<70ml/min的进展性IgA肾病,激素治疗能有效的减少尿蛋白和保持血清肌酐水平[2]。对于伴有新月体形成的IgA肾病,糖皮质激素疗法能防止肾功能恶化,但远期疗效仍需观察[3]。

  1.2  扁桃体摘除术

  扁桃体切除术是防止IgA肾病进展的有效措施。可除去IgA生成的来源和抗原进入途径,但切除扁桃体后仍可发生IgA肾病[4]。有试验表明扁桃体切除术可以改善血尿的症状,但长期随访结果显示切除扁桃体并不能保护肾功能。

  1.3  免疫抑制剂

   免疫抑制剂是一类非特异性抑制机体免疫功能的药物,包括环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯(MMF)和雷公藤。环磷酰胺和硫唑嘌呤等免疫抑制剂单独应用于IgA肾病治疗的前瞻性研究较少,联合糖皮质激素、抗凝药有一定的效果。环磷酰胺、激素联合治疗能有效地减缓渐进性IgA肾病的进展[5]。但也有认为细胞毒药物是唯一对肾功能有保护作用的药物。霉酚酸酯是种新型的免疫抑制剂,可以抑制内皮细胞增生,抑制内皮细胞产生黏附因子和炎症介质,抑制内皮细胞血管生成。对IgA肾病有一定疗效,但尚需要大样本的前瞻性研究加以验证。霉酚酸酯、环磷酰胺的序贯疗法能够阻止或减慢肾功能下降,减少蛋白尿。进行性加重的IgA肾病,在环磷酰胺冲击治疗后应用霉酚酸酯可以减轻肾功能的损害[6]。

       雷公藤是国内西医肾病学者较多选用的单味中药。雷公藤制剂可以使抗原刺激的免疫活性细胞受抑制,从而抑制了抗体的产生,减轻肾脏损害。雷公藤多甙具有非特异性抗炎作用和免疫抑制作用。在IgA肾病中,可降低尿蛋白,减少血尿[7]。疗效与肾脏病理程度有关,病理损害越轻者,疗效越佳,但是雷公藤减量或停药后病情呈现反跳现象。

  1.4  血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

  ACEI可抑制系膜增殖,减轻肾小球内的高灌注和基底膜的通透性,可推迟IgA肾病的肾衰和减轻蛋白尿。ACEI对本病有益,尤其是对有高血压和蛋白尿者,对血压正常者,能改变肾小球膜孔选择性,可延缓肾功能下降速度和降低蛋白尿[6]。如果病人的蛋白尿大于1g/24h或出现高血压,则进展到终末肾衰的危险很大,需要特殊的干预,有效控制高血压。由于ACEI除具有降低血压和减少蛋白尿外,还具有降压以外的肾脏保护作用,因此广泛用于IgA肾病患者的治疗。

    ACEI与ARB通过血流动力学效应和非血流动力学效应降低血压,减少尿蛋白,副作用小,延缓肾损害进展,对正常或轻度肾功能损害的蛋白尿IgA肾病病人,可作为第一线的治疗。在IgA肾病中,一些研究认为ACEI有相对治疗功效,是症状性治疗的基础。β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂有抗蛋白尿的潜在作用,它们可能与血压的降低相关,然而,二氢吡啶类可能没有类似的受益。对于肾功能轻度受损IgA肾病患者,潘生丁和华法林治疗组较非治疗组能有效稳定肾功能。ACEI联合钙拮抗剂、他汀类降脂药和抗血小板聚集药等其他药物,可能比单独使用ACEI具有更好的疗效[6]。
1.5  鱼油

  富含n-3多价不饱和脂肪酸(EPA和DHA),能改善肾脏免疫损伤,有人在食物中加用鱼油(EPA1.6g/日)治疗IgA肾病,发现能延缓其肾功能的恶化。使用大剂量(12g/d)鱼油制品可减少蛋白尿,减缓肾小球滤过率下降,对高血压无效;但循证医学未证明有如此疗效[5]。

  1.6  血浆置换(PE)
  
  能迅速清除IgA免疫复合物。循环中免疫复合物不能用药物抑制或排出,所以常给临床治疗带来很大困难,应用血浆置换之后,可收到较好的疗效。输入新鲜健康血浆可恢复血浆因子功能,包括补体,凝血因子和调理素因子功能,也调节了免疫系统功能。PE虽然能迅速有效地清除致病因子,使疾病得以暂时(有的可以是长期)缓解,但PE不是病因治疗,故不能忽视病因治疗。此方法主要用于急进性IgA肾病患者。用血浆置换疗法时应同时使用免疫抑制剂[7]。

  1.7  肾移植

  IgA肾病进入终末期肾衰者可行肾移植,但易发生复发性肾炎。若供者系亚临床IgA肾病肾病者,植入非IgA肾病的受者体内后,系膜内的IgA沉积迅即消除[8]。

  2  中医治疗

    正确认识IgA肾病的病机特点,是辨证论治的重要前提。气虚血损,血热妄行及血瘀阻络是三个主要病机。气虚血损是IgA肾病的发病基础,热伤营血是尿血之根本因素,血瘀阻络贯穿病之始终[9]。IgA肾病是现代医学免疫病理诊断,对本病的中医辩证也必须建立在西医辨病的基础之上,辨病与辩证相结合的分期分型论治是治疗的关键。IgA肾病中医分型标准尚未确立,陈香梅等采用多中心协作现场调查的方法,分别从中医症状和证型两个角度探讨IgA肾病中医证候的分布规律以及其与患者在预后指标的关系,结果发现慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型方案基本反映了IgA肾病本虚以气虚、阴虚为主,邪实以湿热和血瘀多见的分布特点。

    时振声[10]认为滋肾中药能调节机体免疫能力,清除过剩抗原;化瘀中药能够改善毛细血管通透性和调节免疫,促进组织细胞修复和再生;清利中药则可抗菌,抗病毒,消除抗原。石景亮宗李东垣“脾胃为气机升降之枢”之理论,认为IgA肾病的初期病起中焦,以气机郁结为主要临床表现,是因中焦气机升降受阻造成的。因此,治疗IgA肾病的第一步从中焦着手,开发郁结,以疏通中焦脾胃之结滞,冀气机升降条达,遵朱丹溪名方越鞠丸之旨,研用为新加越鞠汤。全方通过上调下达、中运健化、热瘀共除、升降相协的组合,达到发越郁结之目的[11]。聂莉芳教授治疗IgA肾病遵循急性期祛邪先治标,慢性期扶正求固本,慎用活血化瘀药与重视归经的原则。通过长期的临床实践,查舌诊脉,认为IgA肾病之血尿因瘀而致者少见,而且在止血同时,宗“止血不留瘀”之训,主张慎用活血化瘀之品,否则会使血尿加重。在临证中,善用专归肾、膀胱经的止血药如小蓟、墨旱莲、白茅根、炒栀子等[12]。

  3  预防与调护

    提倡低脂低蛋白饮食;因本病常伴有咽炎或扁桃体炎,故饮食上宜清淡,禁辛辣厚腻之品,并忌烟酒;应预防感冒,如体质较差,容易感冒者,可适度锻炼身体,增加抵抗力,防止上呼吸道感染发生;起居有节,注意卧床休息,防止熬夜、过度疲劳及剧烈运动。

【参考文献】

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