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吉西他滨（健择）上市十周年庆典撷英

2010-05-01 00:08:53 作者：新特药房来源：互联网浏览次数：196 文字大小：【大】【中】【小】

简介： 编者按 2009年5月23日，全国近400名肿瘤学专家聚首北京，参加了吉西他滨（健择）中国上市十周年的盛大庆典。吴一龙教授、石远凯教授和周清华教授分别发表了热情洋溢的致辞，盛赞健择在过去十年中使大量中 ...

编者按 2009年5月23日，全国近400名肿瘤学专家聚首北京，参加了吉西他滨（健择）中国上市十周年的盛大庆典。吴一龙教授、石远凯教授和周清华教授分别发表了热情洋溢的致辞，盛赞健择在过去十年中使大量中国患者活得更长、更好、更有尊严的历史贡献。多位肺癌和胰腺癌领域的专家应邀在会议上作了精彩的专题报告，高度评价了健择在抗击肿瘤前线的突出地位。本文谨整理会议部分精彩内容与读者共享。

注册研究：健择在中国踏上征途

上海交通大学附属胸科医院的陆舜教授首先回顾了健择在中国进行的肺癌化疗注册研究。1999年，我国管忠震、李龙芸、廖美琳等专家发表了健择治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的中国注册研究，分别有48例和21例初治晚期NSCLC患者接受了健择+顺铂（GP）或健择单药的治疗，其客观有效率（ORR）达56.1%，中位生存期（MST）达267天，中位疾病进展时间（TTP）为229天，且不良反应可耐受；健择单药的ORR、MST和TTP也分别达到31.2%、184天和174天，不良反应轻微。该研究证实两种以健择为基础的方案均对晚期NSCLC有确切的疗效。GP方案可获得较高的缓解率和较长的MST，较低的不良反应发生率也保障了患者的生活质量。在该研究结果的支持下，SFDA正式批准健择单药或与顺铂联合用于晚期NSCLC的化疗，从此健择在中国踏上了抗击肺癌的征途。

此后数年的临床研究提示，与GP 4周方案相比，3周方案的实际剂量强度可能更高，疗效相似而耐受性可能更好。2008年廖美琳教授等进行的JHSE研究最终证实，在中国患者中GP 3周与4周方案在总生存（OS）期和无进展生存（PFS）期方面无显著差异，而3周方案的不良反应发生率显著较低，表明以健择为基础的联合治疗中3周方案较优，可以作为GP方案的标准。

不同含健择方案满足多样化的治疗需求

来自德国海德堡大学的克里斯蒂安·马内戈尔德（Christian Manegold）教授在会上回顾了健择治疗NSCLC历程中的若干重要研究。自健择用于晚期NSCLC治疗以来，肿瘤学界尝试对不同特征的患者应用以其为基础的多种化疗方案，均取得了确切的疗效和较好的耐受性。

GP方案可以不同剂量、不同疗程给药，是应用最广的含健择方案。该方案不仅相对顺铂单药和第二代含铂化疗方案有显著的疗效优势，在2002年公布的ECOG 1594研究中，GP方案的TTP亦显著优于紫杉醇+卡铂（PC）方案。2005年勒卡瓦利耶（Le Chavalier）等人进行的荟萃分析再次表明，GP方案与不含健择的其他第三代含铂方案相比，PFS具有显著优势。健择+卡铂方案无需水化，更适用于顾虑顺铂肾毒性或不希望住院的患者。另有研究表明，健择+长春瑞滨较健择+铂类的耐受性更好，而两者疗效相似。

此外，2006年一项对照研究证实一线化疗后疾病未进展的患者应用健择单药维持治疗与接受最佳支持治疗（BSC）相比，可显著延长TTP。对于体力状态评分（PS）>2的患者，健择单药较健择+卡铂耐受性更好而疗效相当。在老年患者中，健择+卡铂对适于接受含铂化疗者的疗效优于健择单药，无法耐受联合方案者也可选择健择单药。

Manegold教授总结，健择在过去十年中对肺癌治疗学产生了重要的推动作用，基于健择的各种不同治疗方案可满足多样化的治疗需求并有确切疗效。近年来进行的多项靶向治疗研究（如AVAiL、FAST-ACT等）也选择以GP方案为基础，表明健择在靶向治疗时代仍有重要的地位。

中国医学科学院肿瘤医院的李峻岭教授汇报了近期即将在国际上发表的一项最新研究。该研究旨在分析晚期NSCLC患者对治疗的态度与生存期的关联。对1895例患者的治疗意愿和生存期进行的分析显示，患者意愿（承受较高治疗毒性以最大限度地延长生存、在保持生活质量的前提下延长生存或仅改善症状）并不是预测生存的独立因素。这项研究提示，医生在进行晚期NSCLC治疗决策时应更多关注疗效本身。

延长PFS价值应予重视维持治疗在探索中前进

同济大学附属肺科医院的周彩存教授总结了衡量疾病进展速度的指标PFS和TTP。肿瘤持续缓解通常意味着症状的改善和从化疗毒性中的恢复，也可能预示接受后续治疗的耐受性和疗效较好。在近年来NSCLC二、三线治疗选择日益丰富的背景下，PFS或TTP在衡量一线疗效时可排除后续治疗的影响，因此备受重视。对多项临床研究的统计分析也发现，肺癌治疗的PFS与OS有较高相关性，疾病进展风险下降30%以上（即PFS HR<0.7）时，OS即有较大可能获得显著延长，但一线治疗的PFS延长不能等比例地增加进展后生存期，因而OS的延长主要应归功于一线PFS的改善，能够延长PFS的一线药物或治疗模式应得到充分重视。

北京协和医院的李龙芸教授分析了健择用于维持治疗的价值。以第三代化疗药进行的研究中，紫杉醇和长春瑞滨维持治疗均未能改善PFS和OS，且不良反应增加。多西他赛维持治疗可改善PFS，但OS和患者生活质量无显著改善。2006年布罗多维茨（Brodowicz）等人证实，健择维持治疗可将一线治疗后的PFS显著提高80%，且不良反应较轻，其中基线KPS评分>80者接受健择维持治疗后OS可显著延长至25.3个月，令人高度瞩目。未来维持治疗如何进行患者选择并取得OS获益是一个值得努力的研究方向。

晚期NSCLC药物治疗之循证医学思考

卫生部北京医院的程刚教授在会上探讨了晚期NSCLC药物治疗领域中的若干循证医学问题，指出近年肿瘤学界日益认识到晚期NSCLC的异质性，在此基础上对患者进行个体化治疗是重要的发展趋势。ECOG1594研究显示，各种第三代化疗方案的生存期相仿，但该研究和数项荟萃分析表明GP方案在延缓疾病进展方面具有一定优势。近年来的临床研究表明，病理类型和分子标志物状态对化疗疗效有重要影响，例如腺癌应用含健择方案疗效较好、ERCC1高表达者接受含铂化疗疗效不佳等等。

靶向治疗与分子标志物有更密切的关系。IPASS研究证实表皮生长因子受体（EGFR）突变状态对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）的一线疗效具有决定性影响，野生型EGFR患者接受EGFR-TKI的疗效反而不及化疗。另有研究提示对KRAS突变患者应用EGFR-TKI可能有害。对于EGFR表达阳性的患者，FLEX研究显示在一线化疗基础上联合西妥昔单抗可显著改善OS，早期皮疹预示患者从西妥昔单抗治疗中获益程度较大，可作为疗效预测因子，而SWOG0342研究提示EGFR荧光原位免疫杂交（FISH）阳性者接受西妥昔单抗获益较阴性者显著。

在E4599研究中，抗血管生成药物贝伐单抗联合一线化疗取得了OS的突破，但在亚组分析中，老年和女性患者的获益不显著，其原因有待探讨。另外应当认识到，贝伐单抗适用于无脑转移、无咯血的非鳞癌患者。

程刚教授总结，各类靶向治疗均有其适用的人群，在进行治疗决策时应依据循证证据筛选出获益可能性最大的患者。

荟萃分析彰显健择价值

上海交通大学附属胸科医院的韩宝惠教授同与会专家分享了NSCLC治疗学发展历程中数项重要的荟萃分析。荟萃分析是级别最高的循证医学证据，其结论比单个研究更值得信服。1995年《英国医学杂志》上一项荟萃分析证实，晚期NSCLC应用含铂化疗后死亡风险显著降低23%，OS延长1.5个月，1年生存率改善9%。2005年勒卡瓦利耶（Le Chavalier）等人的荟萃分析显示，与其他化疗方案相比，GP方案可将疾病进展和死亡风险分别显著降低12%和10%，其OS与一、二代方案相比有显著延长，与其他第三代方案相比也有占优的趋势（图1）。2007年格罗西（Grossi）等人的荟萃分析比较了4种第三代含铂化疗方案，再次证实含健择方案较其他方案可显著降低进展风险14%（图2）。上述荟萃研究不仅奠定了含铂化疗在晚期NSCLC治疗学中的基石地位，也凸显了健择的治疗优势。

头脑风暴见仁见智

在中山大学附属肿瘤医院张力教授的主持下，程刚教授、韩宝惠教授、中国医科大学附属第一医院刘云鹏教授、江苏省肿瘤医院冯继锋院长组成了专家团，进行了一场别开生面的“头脑风暴”，与听众投票相结合对晚期NSCLC治疗中的若干课题进行了热烈讨论。

问题1：化疗是否仍是晚期NSCLC一线治疗的基石？

与会医生中有76%赞同化疗的一线基石地位，专家组也基本认同此观点，指出靶向治疗对晚期NSCLC的治疗格局带来了很大冲击，但现实中存在诸多客观存在的复杂问题，如EGFR突变的检测率低下等，导致靶向治疗尚不能取代化疗的一线基础地位。

问题2：在一线化疗中最常用的铂类是哪种？

86%的与会者选择了顺铂与卡铂。专家组对此作了补充，指出顺铂的循证医学证据较充分，而卡铂的肾脏和神经毒性较低，患者的生活质量较高，但在标准剂量下骨髓抑制较重，临床工作中认为卡铂安全性优于顺铂可能与未按曲线下面积（AUC）给足剂量有关。

问题3：在年龄、性别、病理类型和EGFR突变状态中，对一线治疗决策具有最重要参考价值的是哪项？

66%的与会者选择了病理类型，而四位特邀专家的意见有所不同，认为EGFR突变状态更重要，因为EGFR-TKI对EGFR突变患者的一线有效率达70%左右，而进入二线后有效率仅为30%，如能通过检测确认存在EGFR突变，应在一线应用EGFR-TKI，野生型患者和无法检测突变者仍应选用化疗。

问题4：PS评分较好的一线缓解期患者能否从维持治疗中获益？PFS、OS和生活质量三项指标中，哪项对于衡量维持治疗疗效最有意义？

与会者中81%赞同维持治疗可使体力状态尚好的一线缓解期患者受益，70%认为OS是最有意义的疗效指标。专家组认为应充分重视PFS的价值，因二、三线治疗选择日益丰富，影响OS的混杂因素较多，其中一线治疗的PFS对OS贡献最大，可以作为衡量维持治疗疗效的重要参考指标。健择维持治疗在延长PFS的同时可能改善对疾病的控制和生活质量，即使OS未见延长仍有其重要的治疗价值。

图1 2003年荟萃分析显示GP方案较其他化疗方案具有OS优势

图2 荟萃分析显示含吉西他滨方案较其他第三代一线方案可显著降低疾病进展风险

表荟萃分析显示，多种健择联合化疗方案未较健择单药显著改善晚期胰腺癌患者12个月的总生存率

总结

广东省人民医院的吴一龙教授为肺癌分会场的研讨作了精辟的总结：健择在抗击肺癌的十年道路上一路走来，丰富的循证医学支持使其占据了无可争议的领头羊地位。在未来的个体化和靶向治疗时代，JMDB、AVAiL、FAST-ACT等研究也推动以健择为基础的治疗方案在不断探索中改善疗效。在下一个十年中，随着个体化研究的深入，肿瘤学界有望找出最适合接受健择治疗的患者群体，使这一历久弥新的药物迈上一个新的台阶