摘要：目的　探讨新辅助化疗对手术安全性的影响。方法　1995年1月～1999年12月，对50例ⅢA NSCLC患者行辅助化疗，选择同期行单纯手术ⅢA NSCLC患者作为对照，所有病例均行肺叶或全肺切除术加纵隔淋巴结清扫术，以肺感染、需行药物治疗心律失常、支气管残端瘘、气管切开发生率、肺不张发生率作为手术合并症的观察指标，比较两组病例手术期合并症和死亡。结果　新辅助化疗组术后心律失常发生率明显多于对照组(24 %：6 %，P＜0.05)，而肺感染、支气管残端瘘、气管切开、肺不张发生率两组无差别，新辅助化疗组中有2例术后死亡。结论　新辅助化学在一定程度增加手术的合并症和死亡，应给予重视，并采取积极预防措施。

　　中图分类号：R730.53　　文献标识码：A

　　文章编号：1000-7431(2000)05-0346-03

THE EFFECT OF NEOADJUVANT CHEOTHERAPY ON SAFETY OF OPERATION IN PATIENTS WITH ⅢA NON-SMALL CELL LUNG CANCER

WANG Si-yu, WU Yi-long，HUANG Zhi-fen, et al.

　　(Lung Cancer Reseach Center,SUN Yat-Sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060，China)

　　Abstract：Objective　To study the effect of neoadjuvant chemotherapy on safety of operation in patients with non-small cell lung cancers.Methods　Between Jan. 1995 and Dec.1999,a group of 50 patients with ⅢA NSCLC undergoing lobectomy or pneumonectomy with mediastinal lymphadenectomy after a neoadjuvant chemotherapy were compared to patients operated but without preoperative chemotherapy. Complications including the incidence of pneumonia,cardiac arymth,bronchio-pleura fistula,tracheostomy, and atelectasis were analyzed. The operative mobility and mortality were compared between two groups. Results　The incidence of cardiac arymth after operation was higher than the other group (24% vs 6%, P＜0.05). No differences in incidence of pneumonia, bronchio-pleural fistula,tracheostomy, and atelectasis between the two groups. There are two patients died after operation in the group receiving new chemotherapy.Conclusion　Noeadjuvant chemotherapy increased the perioperative complications and mortality in some degree. Measures to prevent these effects should be seriously considered before the use of the new adjuvant chemotherapy.

　　Key words：non-small cell lung cancer;　neoadjuvant chemotherapy;　surgical treatment

　　非小细胞肺癌(NSCLC)单纯外科治疗的五年生存率较低，约10 %～20 %［1］，因此，试图通过新辅助化疗进一步提高ⅢA NSCLC术后生存率成为当今世界上研究的热点。目前仅有报道较少病例新辅助化疗提高ⅢA NSCLC患者手术期的合并症与死亡率。1995年1月～1999年12月，作者对57例ⅢA NSCLC患者行术前化疗，选择同期行单纯手术ⅢA NSCLC患者作为对照，探讨新辅助化疗对手术安全性的影响。

　　材料与方法

　　一、临床资料　本研究共100例，其中男75例，女25例，年龄29～65岁，中位年龄55岁，术前评价至少有一项不利危险因素者29例(见表1)。

表1　两组患者术前危险因素

组别	例数	危险因素(例，%)				心律失常
		高血压	糖尿病	心绞痛	哮喘
研究组	50	6(12%)	4(8%)	2(4%)	1(2%)	3(6%)
对照组	50	8(16%)	2(4%)	1(2%)	0	2(4%)

注：两组比较P值均＞0.05。

　　二、研究方法

　　1.1995年1月～1999年12月经组织学确诊的ⅢA期可手术的非小细胞肺癌(UICC1997肺癌分期标准)：KPS≥70；1月内体重指数下降＜5%；年龄≥18岁，≤70 ；预期生存期超过6个月。术前化疗57例患者中50例符合以上入选标准作为研究组，选择同期单纯手术符合入选标准50例作为对照组。

　　2.方案　研究组均先行MVP方案　化疗(MMC 8 mg/m2 d1，VDS 3 mg/m2 d1、d5，DDP 20 mg/m2 d1～d5)二段，每3周1次，于第二段化疗后3～4周内手术：对照组患者则行单纯外科手术。所有病例均行肺叶或全肺切除术加纵隔淋巴结清扫术，术后再行PTNM分期。

　　3.观察和评价指标　每一病例均以手术时间、术中出血量评价手术难度，以肺感染、需行药物治疗心律失常、支气管残端瘘、气管切开发生率、肺不张需行支气管镜下吸痰发生率作为手术合并症的观察指标，统计每一病例术后ICU留观与住院时间，观察术后死亡例数。术后死亡定义为术后30日内与手术有关死亡。

　　三、统计方法

　　用SAS统计软包进行统计分析，采用χ2检验或方差分析，两组均数比较采用t检验，α值定为0.05。

　　结　　果

　　一、两组病例手术情况　两组病例手术方式、手术时间、术中出血量有比较(见表2)。

表2　两组病例手术方式、时间、平均出血量的比较

肺叶切除 (例，%)	全肺叶切除 　　(例，%)	平均手术 　　时间(h)	术中平均 　　出血量(ml)
研究组 　　对照组	41(82 %) 　　39(78 %)	9(18 %) 　　11(22 %)	2.8 　　2.5	425 　　210

注：两组病例术中平均血出量比较P＜0.05，平均手术时间比较P＞0.05。

　　二、两组病例围手术期合并症及死亡率　研究组患者平均ICU留观、术后住院时间分别为3天、12天，相对于对照组2.5天、10天无明显差别。研究组有2例患者出现术后死亡，均为术后发生严重心律失常，导致心衰出现术后死亡，均为术后发生严重心律失常，导致心衰而死亡，均为术后发生严重心律失常，导致心衰而死亡，其中1例行右上中肺叶切除，加1例行右全肺叶切除。研究组手术后死亡率明显高于对照组(P＜0.05)。心律失常类型、治疗方法、转归(见表4)。两组病例围手术期合并症发生率与死亡率比较(见表3)。

表3　两组病例围 手术期合并症比较

围手术期合并症(例，%)
肺感染	心律失常	支气管残端瘘	气管切开	肺不张
研究组	1(2%)	12(24%)	0	1(2%)	5(10%)
对照组	2(4%)	3(6%)	1(2%)	0	4(8%)

心律失常指需行药物治疗者，两组病例心律失常发生率比较P＜0.05，其余合并症比较无显著性差别。

表4　15例患者术后心律失常类型、治疗方法、转归

室上性心动过速	室性或房性早搏	心房颤动
例数：	8	4	3
治疗情况：	洋地黄、心律平或美多心安	洋地黄、心律平、或美多心安	洋地黄、 　　电复率
转归：	7例治愈，1例合并心衰死亡	3例治愈，1例合并心衰死亡	治愈

注：2例合并心衰死亡病例均为新辅助化疗组。

　　三、新辅助化疗对术后分期迁移的影响　所有病例根据术后病理报告重新分期，研究组中有6例从N2转为N1，3例从N2转为N0，即共有18 %(9/50)患者发生分期下移；而对照组中仅有3例从N2转为N1，占4 %(3/50)，明显低于研究组(P＜0.05)。

　　讨　　论

　　新辅助化疗能否提高ⅢA NSCLC的生存率是目前肿瘤界研究的热点，有关新辅助化疗是否对手术期合并症和死亡率产生影响的信息较少，本研究结果提示用MVP方案作为新辅助化疗在一定程度上增加了手术期的合并症，如术中平均出血量明显增加，主要为术中渗血较多，另外，我们发现化疗后患者血管鞘膜纤维化、增厚，导致解剖游离血管难度增加，使手术时间相对延长，有2例术中结扎肺动脉分支时即出现血管内膜裂痕而引起大出血，可能与化疗后血管的脆性增加有关；术后心律失常的发生率亦明显增加，多发生于术后第1天，以室上性心动过速或房颤较为多见，其中2例患者最后合并心衰而于围术期死亡，但值得注意的是本研究的后阶段对研究组患者术后即常规给予静注小剂量洋地黄(西地兰0.2 mg～0.4 mg)，次日始改为口服Digoxin 0.125 mg，连续5～7天，心律失常的发生率则明显减少。

　　至于肺感染、支气管残端瘘、肺不张等其它合并症，新辅助化疗组与对照组无明显差别。作者认为，对术前化疗患者的外科手术，术中解剖、游离、结扎血管时应注意其脆性增加问题，术后积极防治心律失常，那么，新辅助化疗后患者行外科手术还是较安全的。另外，本研究结果也提示新辅助化疗对ⅢA NSCLC分期产生下移现象，有望提高其生存率，但其结果如何还得进一步观察。

　　总之，新辅助化疗有望改善ⅢA NSCLC的生存率，但初步结果显示一定程度增加手术期的合并症和死亡率［3］，应给予重视，并采取积极预防措施。

　　作者简介：王思愚，男，主治医师。

　　参考文献

　　［1］吴一龙，黄植落，戎铁华，等.基于97分期的非小细胞肺癌术后分期和生存研究〔J〕.中华肿瘤杂志，1999，21：363

　　［2］Ginsberg RJ,Vokes EE,Raben A. Non-small cell lung cancer〔C〕,in DeVita VT, Hellma S,Rosenberg SA:Cancer principlas and practice of oncology (ed5)〔M〕. Philadelphia,PA,Lippincott-Raven,1997,858

　　［3］Joshua R.Sonett,Mark J. Krasna, Mohan SUntharalingan. Safe pulmonary resection after chemotherapy and high-dose thoracic radiation〔J〕. Ann Thoracic Surg 1999,68:316