对近期的临床研究证据做出的非常及时、有效、合适的反应，对有争议的重要临床问题表明了态度，有助于维护指南的新颖性与权威性，也必将对欧洲甚至其他地区的高血压防治事业产生影响.

    欧洲高血压指南坚持将微量白蛋白尿作为心血管危险分层的常规检查指标

    有关白蛋白尿作为危险分层指标的争议主要来自厄贝沙坦糖尿病肾病研究 (IDNT)与持续单独应用替米沙坦及替米沙坦与雷米普利联用的全球性终点研究 (ONTARGET)。

    在入选IDNT研究的糖尿病肾病高血压患者中，与钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平（2.5~10 mg/d）相比，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦（75~300 mg/d）显著降低了血肌酐倍增(-37%，P<0.001)、终末期肾病(-23%，P=0.07)及心力衰竭(-35%，P=0.004)风险，但厄贝沙坦组的心肌梗死(+54%，P=0.07)、脑卒中(+55%，P=0.16)与心血管死亡 (+36%，P=0.15) 风险均高于氨氯地平组。

    ONTARGET研究结果也有相似的矛盾。在ONTARGET研究中，2年随访时，白蛋白/肌酐比值与基线相比呈明显上升趋势，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）雷米普利 (10 mg/d)与ARB替米沙坦(80 mg/d)联合使用组上升的幅度最小，替米沙坦单用组次之，雷米普利单用组最大，就蛋白尿而言，联合治疗或替米沙坦单用似乎更好。但3组患者主要心血管事件（包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中与心力衰竭）的发生率却非常接近(16.3% 对16.7% 对16.5%)，无显著差异。

    尽管如此，Mancia教授认为，这些争议尚不足以支持从高血压危险分层的指标中排除蛋白尿。其主要考量是，较早和最近的许多研究都证实了蛋白尿对心血管事件的预测价值，而且药物治疗所导致的蛋白尿的变化也有预测价值。当然，尽管这种预测价值足以肯定蛋白尿是心血管风险标志物，但并不能确定蛋白尿本身是危险因素。

    欧洲高血压指南坚持将β受体阻滞剂作为高血压一线降压治疗药物之一

    尽管在盎格鲁-斯堪的那维亚心脏终点研究(ASCOT)中，以β受体阻断剂为基础的降压治疗方案降低心血管风险的作用显著低于以CCB氨氯地平为基础的降压治疗方案（图）。拉斯·林霍尔姆（Lars Lindholm）教授的综合分析也显示，β受体阻断剂不能有效预防脑卒中。但2007年欧洲高血压指南继续把β受体阻断剂推荐为一线降压药物，受到了包括Lindholm教授等在内的许多学者的强烈质疑。

    在2007年指南公布后，并没有太多有关β受体阻断剂的研究论著发表，但2年中多个研究组发表了多个荟萃分析，就这一问题继续激烈争论。实际上，在2007年中欧高血压与血管论坛上，Mancia教授已就这一问题详细阐明其立场。Mancia教授并未提供任何新的证据或见解。但他仍坚持认为，β受体阻断剂无疑是心血管疾病治疗领域最重要的药物之一，冠心病和部分心力衰竭患者需要应用该药。他同时指出，β受体阻断剂的临床应用价值并不能否定其作为降压药物使用时的显著局限性，特别是在与其他种类降压药物联合治疗时的局限性。

    欧洲高血压指南坚持目标血压值<140/90 mmHg高心血管风险患者血压<130/90 mmHg

    Mancia教授在分析了早期安慰剂对照的临床研究与近年来的活性药物对照降压治疗临床研究后指出，这些研究中治疗期间所达到的平均血压水平很少<140/90 mmHg，更不用说<130/80 mmHg。因此，他承认，现有指南中目标血压的临床研究证据其实很弱。加上近年来有关舒张压与冠心病风险呈J形曲线关系的争议，使现有治疗目标血压出现了某种程度的不确定性。但是，大量人群研究数据显示，较低的血压总是伴随较低的心血管风险，并未见明显的J形曲线；而且J形曲线大多来自一些临床研究的事后分析，从未在对比不同目标血压水平的大型临床试验中证实过。因此他认为， J形曲线很可能和患者的疾病状态有关，如冠心病患者，或与降压治疗的速度有关。在冠心病患者中，降压治疗速度应合适，短时间内大幅度血压下降可能是导致J形曲线的主要原因。因此，他认为，根据现有证据，没有必要改变指南所推荐的血压治疗目标。

    图 ASCOT-BPLA研究终点事件发生率

    欧洲高血压指南部分改变了有关联合治疗的建议

    比较明确的建议是，根据ONTARGET 研究结果，ACEI/ARB联合治疗对高血压患者不仅无益，反而有害，因此，应从原来的不推荐使用变为不宜使用。根据联合治疗预防收缩期高血压患者心血管事件临床研究(ACCOMPLISH)结果，CCB氨氯地平与ACEI贝那普利复方制剂明显优于利尿剂氢氯噻嗪与贝那普利复方制剂，显著降低各种血管性并发症风险。

    尽管如此，Mancia教授仍认为，从药理学的角度来看，ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂组方仍有合理性，降压疗效较强，也有一些大样本临床研究证据。因此建议，原来欧洲高血压指南的“六边形”原则应适当修改，CCB或噻嗪类利尿剂与ACEI或ARB进行联合治疗可能是最为合理且证据较多的方案。当然，CCB与噻嗪类利尿剂或β受体阻断剂联合治疗仍有强烈的合理性，也有临床研究证据，如在缬沙坦抗高血压长期应用作用评价研究（VALUE）中，氨氯地平与氢氯噻嗪联合治疗预防心肌梗死的作用优于ARB缬沙坦/氢氯噻嗪联合治疗；而在抗高血压和降脂治疗预防心脏病发作研究（ALLHAT）中，氨氯地平联合治疗的药物为β受体阻断剂。

    欧洲高血压指南中有关80岁以上高龄老年高血压患者的治疗建议应改变

    高龄高血压患者降压治疗研究（HYVET）为80岁以上高龄老年高血压患者提供了强有力结论性的临床研究证据。证据明确显示，降压治疗可显著降低这组高血压患者心血管事件的发生率与死亡率。因此，对这些高龄高血压患者应进行降压治疗。

     但HYVET研究并非完全无懈可击，入选患者相对健康，收缩压入选标准为160 mmHg以上，治疗目标为150 mmHg以下，与现有的诊断标准和治疗目标相差很大。因此，在这些患者中进行降压治疗时，应非常慎重，特别是那些病情较重的患者。另外， HYVET 研究中以较小单一剂量的利尿剂缓释吲达帕胺（1.5 mg/d）为基础治疗，加用药物为 2~4 mg/d ACEI培哚普利，剂量也较小。因此， 选择这些降压作用和缓的药物很可能是HYVET研究结果与以前所进行的80岁以上高血压患者临床研究的荟萃分析有明显差别的原因之一。

    因此，必须选择作用和缓、每日服用1次可控制24小时血压的长效降压药物，以减少快速、血压大幅度下降在这些高龄高血压患者中可能导致的潜在风险。