——糖尿病合并外周动脉病变诊治策略

外周动脉疾病（PAD）是指冠状动脉以外的主动脉及其分支动脉病变，在糖尿病患者中，主要以双下肢动脉广泛、节段性狭窄和闭塞为特征性表现。目前，糖尿病合并PAD的患者数量被大大低估，临床医生应对具有危险因素的糖尿病患者进行早期筛查，以早期发现病变并及时治疗。

诊断

病史问询和体格检查

PAD的典型症状通常为行走后的局部肌肉疼痛、僵硬、痉挛和无力等，休息后可缓解，严重者常表现为静息痛，常伴有足部难愈性溃疡或坏疽。

体格检查包括双侧股、、胫前、胫后及足背动脉的触诊。30%的足背动脉异常可能因先天性原因所致，因此，医生单纯依靠足背动脉搏动异常诊断PAD的准确性不高，但双侧足背和胫后动脉搏动消失则强烈提示PAD。锁骨上、髂、腹主、肾和颈动脉等区域的杂音也可提示狭窄病变。

辅助检查

踝肱指数（ABI）因其简单和无创的特点，被广泛用于糖尿病合并PAD患者的筛查。ABI≤0.9表示下肢动脉缺血，ABI≤0.4提示患者罹患缺血性溃疡或坏疽的风险明显增加。 ABI诊断PAD的敏感性和特异性分别为95%和100%，但由于下肢动脉侧支循环建立及动脉硬化的存在，常导致ABI假性增高，有可能使糖尿病合并PAD患病率被低估。下肢动脉节段性测压和脉搏容量描记法联用可减少ABI漏诊率，其诊断PAD的准确性与数字减影血管造影（DSA）相当。趾/肱动脉血压比值或经皮氧分压测定也有助于医生了解患者足部的血供情况。上述检查方法均适用于糖尿病合并PAD患者的初筛检查。

对于ABI正常但高度疑诊为PAD的患者，血管彩色超声检查可直观地提供下肢动脉的血流情况，可用于血管成形术前评估及术后血管通畅情况的长期随访，检出髂动脉至动脉段50%以上狭窄的敏感性和特异性为90%~95%。当患者存在肠胀气、血管曲折、血管钙化和膝下血管多节段狭窄时，血管彩色超声检查的准确性会明显降低。

DSA仍然是目前诊断PAD的金标准，是完整显影病变与周围侧支血管及重点病变区域造影的首选方法。然而，DSA为有创性操作，可导致出血、感染和血管破裂等，且造影剂剂量较大可能会导致造影剂肾病等。 与DSA相比，磁共振和CT血管造影技术在病变血管评估、术前病变部位确定和血管切入点选择等方面的准确性较高，并且其轴式显像技术还可对病变部位不确切、需要多角度观察病变的血管提供3D显像，有助于医生更好的确认病变。目前，上述两种无创造影技术已有逐渐替代DSA的趋势。

治疗

减少危险因素

戒烟

吸烟是PAD发生和发展过程中最重要的危险因素之一。接受尼古丁（烟碱）替代联合口服抗抑郁药丁氨苯丙酮戒烟治疗的患者，其1年戒断率为35.5%，戒烟10年生存率可从46%增至82%。

控制血糖

严格的血糖控制可减少25%的微血管事件，从而减少大多数终点事件，美国糖尿病学会（ADA）推荐糖化血红蛋白目标值应控制在7%以内。

调脂治疗

糖尿病PAD患者的低密度脂蛋白胆固醇目标值应小于70 mg/dl。

控制血压

ADA建议糖尿病合并PAD患者的血压应控制在130/80 mmHg以下，以降低心血管事件风险。血压控制在125/75 mmHg以下可明显减少非致死性心肌梗死等终点事件。

抗血小板及抗凝治疗

抗血小板治疗可将终点事件（如心肌梗死、卒中和血管性死亡事件等）发生率降低27%，常用药物为阿司匹林和氯吡格雷。 与325 mg/d阿司匹林治疗相比，75 mg/d氯吡格雷可使PAD患者得到更多获益，且颅内和胃肠道出血发生率较低。与阿司匹林80 mg/d相比，口服抗凝药物治疗使国际标准化比率（INR）维持在3~4.5，在减少血管旁路移植术后血管再狭窄事件方面并无优势，亦未明显减少血管性死亡、心肌梗死、卒中和截肢等次要终点事件，且使出血风险增加了2倍。医生应根据糖尿病合并PAD患者的个体情况，严格掌握抗凝治疗的适应证。

改善下肢症状

运动康复训练 跛行患者每周应至少运动3次，每次运动时间超过30分钟，运动强度应达到可诱发最大程度疼痛的程度。4~8周后，跛行症状将得以改善，持续6个月以上的运动可明显改善临床症状，增强患者的最大行走能力。医生可依据运动平板试验提供的参考运动量，制定适合个体患者的运动方案并谨慎施行。扩血管药物的应用 目前美国食品与药物管理局（FDA）推荐西洛他唑和己酮可可碱为改善间歇性跛行症状的两类用药。

西洛他唑的主要不良反应包括头痛、腹泻、心悸和头晕等，FDA建议心力衰竭患者不要使用此类药物。己酮可可碱是甲基黄嘌呤衍生物，推荐剂量为400 mg，每日3次用药。此类药物缓解疼痛和改善最大行走距离的能力弱于西洛他唑，不良反应包括咽喉痛、恶心、腹泻和消化不良。前列腺素E1可扩张病变部位痉挛血管、抑制血小板聚集、增强携氧红细胞通过能力、有效改善微循环。贝前列素可抑制血小板聚集，溶解白色血栓，保护细胞膜，改善微循环，防止盗血现象、组织细胞缺血-再灌注损伤和动脉硬化等。盐酸沙格雷酯具有抑制血小板聚集、血管收缩和血管平滑肌细胞增殖，以及增加侧支循环等作用。糖尿病合并PAD患者在接受此类药物治疗后，无痛行走距离和最大行走距离明显增加。

足溃疡的处理

糖尿病合并PAD患者常发生缺血性足溃疡，医生应注意加强抗感染和局部换药治疗。在局部供血不足的情况下，医生应首先充分评估下肢血管病变并进行干预，其次再对缺血性溃疡进行清创处理。对于经内科治疗血供改善不明显的严重血管病变患者，则需要接受血管成形术治疗。

血管成形术

血管成形术包括球囊扩张和支架置入术。膝上动脉病变相对局限、尤其是近端狭窄病变可通过血管成形术治疗。在球囊扩张后，血管短期再狭窄现象比较普遍，支架置入可延长血管通畅时间，具有创面小、出血量少、医疗费用低和住院时间短的优点。对于广泛或存在闭塞的血管病变，传统开放式手术如自体静脉移植术仍然是改善远端血供的最有效方法。

干细胞移植术

当内科保守治疗与血管成形术均不能有效改善血供时，自体干细胞移植术是可供医生考虑的治疗方法。下肢局部肌肉注射或血管腔内自体干细胞注射治疗配合运动训练，可改善间歇性跛行症状，避免截肢或降低截肢平面。

截肢

对于治疗时间长、治愈可能性小的溃疡，或手术无法改善血供的患肢或肢体坏疽，医生可考虑进行截趾或截肢治疗。医生应在术前尽量改善肢体血供，在避免二次截肢的前提下尽量降低截肢平面。