一、概述与临床表现
1 概述
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约为1:3。RA发生于任何年龄，以30-50岁为发病高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2%-0.4%。本病表现为双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此处，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。

2 临床表现
2.1 症状和体征
RA主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵，受累关节以近端关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“纽扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，成为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。

2.2 实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，血细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。

2.3 影像学检查
2.3.1  X线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随着病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。

2.3.2 磁共振成像（MRI）：MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用于RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。

2.3.3 超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显示像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态来判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。

诊断要点

3 诊断要点
3.1 诊断标准
RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。

2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累的情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行了评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。

3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自有抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。

3.3 缓解标准
判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。

3.4 鉴别诊断
在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。

3.4.1 骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负醊关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液，部分患者的远端指间关节出现特征性郝伯登结节，而在近端指关节可出现布夏尔结节。骨关节炎患者少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。

3.4.2 痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为多关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。

3.4.3 银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。

3.4.4 强直性脊柱炎（AS）：本病以青年男性多发，主要侵犯骶骼关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的费对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HILl-B27阳性而RF阴性。骶骼关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。

3.4.5 其他疾病所致的关节炎：SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。

治疗与预后

4 治疗
RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。

4.1 一般治疗
强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状，改善关节功能具有重要作用。

4.2 药物治疗
4．2．1 非甾体抗炎药（NSAIDs）
这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意一下几点：①注重NSAIDs 的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID，应用数日至1周无明显疗效时应加到足量，如仍无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs ；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs ；⑧注意血常规和肾功能的定期监督。
NSAIDs的外用抑制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗苷康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应少，应提倡在临床上使用。

4.2.2 改善病情抗风湿药（DMARDs）
该类药物较NSAIDs发挥作用缓慢，大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展，常用于治疗RA的DMARDs见表6。

 

4.2.2.1 甲氨蝶呤（MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5-20mg/周。常见不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹以及肝损害，少数出现有骨髓抑制，偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期检查血常规和肝功能。

4.2.2.2 柳氮磺吡啶（SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重度患者。一般服用4-8周后起效，从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250-500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg,每日3次。如疗效不明显可增至每日3克。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶见白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。

4.2.2.3 来氟米特（LEF）：剂量为10-20mg/d，口服。主要用于病程较长，病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。

4.2.2.4 抗疟药：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2-3个月后见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。患者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以检测该药可能导致的视网膜损伤。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。

4.2.2.5 青霉胺（D-pen）：250-500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血常规、尿常规和肝和肾功能。

4.2.2.6 金诺芬：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，两周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。

4.2.2.7 硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为1-2mg·kg-1·d-1，一般100-150mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发、皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。

4.2.2.8 环孢素A（CysA）：与其他免疫抑制剂相比，CysA的主要优点为很少有骨髓移植，可用于病情较重或病程较长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1-3 mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。

4.2.2.9 环磷酰胺（CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。

4.2.3 生物制剂
可治疗ＲＡ的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）－α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。

4.2.3.1 TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量与用法是25mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周一次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3 mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各一次；之后每4-8周一次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每两周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合症以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

4.2.3.2 IL-6拮抗剂：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4-10mg/kg.，静脉输注，每4周给药1次。常见不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。

4.2.3.3 IL-1拮抗剂：阿那白滞素是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染的概率。

4.2.3.4 抗CD20单抗：利妥昔单抗的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500-1000mg,2周后重复1次。根据病情可在6-12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α疗效欠佳的活动性RA。常见不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率等。

4.2.3.5 CTLA4-Ig：阿巴西普用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质重量不同，推荐剂量分别是：500mg（＜60kg）、750mg（60-100kg）、1000mg（＞100kg），分别在第0、2、4周经静脉给药，每4周注射1次。主要的不良反应是头痛、恶心，可能增加感染和肿瘤的发生率。

4.2.4 糖皮质激素
糖皮质激素（简称激素）能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素（波尼松≤7.5mg/d）仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。

关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染的风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。

4.2.5 植物药制剂
4.2.5.1 雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否缓解关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多甘30-60mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

4.2.5.2 白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2-3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。

4.2.5.3 青藤碱：每次20-60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。

4.3 外科治疗
RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。

4.3.1 滑膜切除术：对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。

4.3.2 人工关节置换术：对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。

4.3.3 关节融合术：随着人工关节置换术的成功运用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。

4.3.4 软组织手术：RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松懈或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。腘窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。

4.4 其他治疗
除前述的治疗方法外，对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等疗法。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。

此外，自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。

5 预后
RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。