| Tiratricol(T3)
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甲状腺功能减退症（hypothyroidism，甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左右，女性较男性多见，随着年龄的增加患病率上升。老年甲减是指年龄＞60岁的甲减患者，但是对其确切的发病年龄文献中并没有准确的定义。其发生率女性一般约5%～20%，男性约3%～8%[1]。由于老年甲减临床表现不典型，治疗具有一定特殊性，本文结合文献对其病因、诊治进展进行论述。 1 病因 1.1 原发性甲减 自身免疫导致的原发性甲减是老年甲减的主要原因。 30%的老年女性和10%的老年男性血清中可检出甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体，而且尸体解剖发现50%的老年女性伴有甲状腺淋巴细胞浸润[2]。 1.2 碘摄入缺乏或超标 碘摄入缺乏导致甲状腺激素合成减少，推荐的每日碘摄取量为150 μg，对应的尿碘排出量为135 μg。日平均碘摄取量在25～130 μg之间时，不会导致甲减的发生，但是会导致地方性甲状腺肿和自发性甲状腺结节。碘摄入超标会抑制甲状腺功能，虽然具体机制还不明，但是自身免疫甲状腺疾病的患者，受高碘摄入影响更明显，更易从甲状腺功能正常发展到甲减。 1.3 手术后或放射治疗后甲减 老年人中分化型甲状腺癌的发生率较高，且术后生存期较长，因此甲状腺癌术后甲减也是老年甲减的原因之一。甲亢接受131I治疗后早期甲减的发生率在10%～20%，10年随访甲减发生率升至75%[3]。因此，接受过甲状腺手术、131I治疗或者颈部放射治疗的老年患者，应该每年检测甲状腺功能。 1.4 药物诱导的甲减 很多药物都会影响甲状腺功能，尤其是伴有甲状腺自身抗体阳性的患者，甲状腺功能影响更大。引起老年性甲减的常见药物有胺碘酮、细胞活素类药物和含锂药物。胺碘酮含有碘，能干扰甲状腺功能，治疗后甲减发生率为20%左右，在高碘摄入地区发生率更高；锂能抑制甲状腺素分泌，接受锂治疗的精神疾病患者中5%～10%出现甲减，伴有甲状腺自身抗体者发生率更高；而细胞活素类药物，例如干扰素会导致甲减的发生率约为5%～10%，也会增加自身免疫性甲减的发生率。 1.5 继发性甲减 下丘脑和（或）垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或促甲状腺激素（TSH）产生或分泌减少所致的甲减，也称为中枢性甲减。 1.6 亚临床甲减 指血清TSH轻度升高，游离T4（FT4）在正常范围内。其发病原因和甲减类似，其发生率在老年人群中更普遍，＞60岁妇女中20%可检出亚临床甲减[4]。 2 诊断 2.1 病史 详细询问病史，例如甲状腺手术、甲亢131I治疗、Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等有助于本病的诊断。 2.2 临床表现 甲减的症状主要表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降，例如畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体质量增加、便秘等症状。临床体检可以发现皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度减低、水肿、毛发稀疏干燥、跟腱反射时间延长、脉率缓慢等体征。但是这些轻症表现在老年患者中通常缺乏特异性，不易发现，而且在部分甲状腺功能正常的老年人群中，也会部分出现上述不适表现。因此，在临床实践中，如果老年患者出现上述一个或部分临床表现时，应该常规行甲状腺功能检测。 2.3 甲状腺功能检测 血清TSH和总T4（TT4）、FT4是诊断甲减的第一线指标。 大部分文献认为血清TSH的正常值范围在3.5～4.0 mU/L之间，并且在人群中呈正态分布，因此正常值的上限可以低至2.5 mU/L。如果血清TSH值在正常范围，则可以排除原发性甲减。如果老年患者血清TSH水平在正常值的高限，则需要3到6月后复查TSH水平。因为人群研究发现，血清TSH水平在正常值的高限时，通常伴有甲状腺自身抗体阳性或者超声检查发现甲状腺异常结节，进展成为临床甲减的可能性较大[5]。 血清中T4超过99%和蛋白结合，但是最重要的生理参数指标是FT4浓度。 虽然目前临床均可检测FT4浓度，但是大多采用非直接检测法，而超滤或者渗析法检测值较准确，却极少应用。因此，临床患者尤其是接受较多医疗处置的患者，采用非直接检测法检测的FT4值通常不准确。TT4值的检测虽然很准确，但是易受结合蛋白的影响，例如甲状腺球蛋白和白蛋白等。即便甲状腺功能正常的老年人，在接受雌激素或胺碘酮治疗时也会出现TT4升高，而卡马西平等药物则会导致TT4降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。 2.4 其他检查 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎的主要指标。亚临床甲减患者如果伴有血清TPOAb阳性，则进展为临床甲减的风险显著增加。对怀疑碘摄取过量导致的甲减患者，检测尿碘排出量具有辅助诊断价值。部分老年甲减患者可以出现轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高。 3 治疗 老年甲减患者应该进行甲状腺激素的替代治疗。 甲状腺激素替代治疗的目的是模拟正常甲状腺的生理功能，使临床甲减症状和体征消失，血清TSH、TT4和FT4值维持在正常范围。 3.1 替代治疗药物 合成的左旋甲状腺素钠（LT4）是进行激素替代治疗的主要药物。目前，LT3、各种形式的甲状腺球蛋白整合的甲状腺激素，以及甲状腺激素诱导剂替拉曲考等药物也应用于甲减的治疗，但是不推荐用于老年患者的替代治疗。甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定和T3含量过高已很少使用。 3.2 治疗剂量 激素替代治疗的剂量取决于患者的病情、年龄、体质量和个体差异。成年患者LT4替代剂量50～200 μg/d，平均125 μg/d。按照体质量计算的剂量是1.6～1.8 μg/（kg·d）。老年患者需要较低的剂量，大约1.0 μg/（kg·d）。LT4在年轻人中的半衰期为7 d，老年人为9 d,且甲减患者T4的代谢速度减慢，因此初次给药和调整之后，老年人需要更长的时间达到激素水平的稳定状态，并且进行剂量调整的时间周期不应短于4～6周。如果怀疑伴有缺血性心脏病，起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。 3.3 服药方法 起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体质量和心脏状态决定。＞50岁患者服用LT4之前，应常规检查心脏状态。LT4半衰期长，每日给药后血清T4浓度的日夜变化率只有10%～15%。因此，通常从25～50 μg/d开始，每天1次口服，每1～2周增加25 μg，直至达到治疗目的，一般最终替代治疗剂量是75～150 μg/d，可变范围50～250 μg/d不等[6]。LT4最好饭前服用，与其他药物的服用间隔应当＞4 h，因为一些药物和食物会影响T4吸收和代谢。例如肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对LT4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加快LT4清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加LT4用量。雄激素等药物则需要降低LT4用量。 3.4 不良反应 服用LT4可能诱发心脏疾病。主要的原因有：（1）甲减患者心室功能受损，不能适应补充LT4后组织耗氧量增加的需求；（2）甲减可以引起脂类代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的风险增加；（3）甲状腺激素增加室上性心律失常的发生率；（4）甲减还同血凝状态改变、血小板黏着度以及纤维蛋白溶解活性相关。因为甲减患者心脏疾病的风险增高，如果LT4治疗过程中，剂量控制不适宜，可能诱发或加重心脏病。在一项1503例甲减患者服用LT4的研究中，发现17例心肌梗死或猝死的患者，但是甲状腺替代治疗显著改善已经存在的心绞痛症状[7]。Cooper等[8]发现610 000例接受过量激素替代治疗的甲减患者中，170 000例出现房颤。因此，在老年甲减患者的激素替代治疗过程中，剂量控制是最重要的，替代治疗后应将血清TSH水平控制在正常范围。老年甲减患者LT4过量可能导致的不良反应还包括骨质疏松症和肌肉功能受损。 3.5 治疗监测 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑垂体甲状腺轴的平衡一般需要4～6周时间，所以治疗初期，应每间隔4～6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整LT4剂量，直至达到治疗目标。治疗目标达到后，需要每6～12月复查1次有关甲状腺激素指标。 3.6 剂量调整 当达到治疗目标后，可维持该LT4治疗剂量数年，但是老年患者在某些情况下需要调整剂量。一方面，老年患者随着年龄的增高，去脂肪体质量随之下降，对甲状腺激素的需求会减少。另一方面，自身免疫甲状腺疾病患者，随着时间推移，甲状腺细胞受损程度增加，对LT4替代治疗的剂量需求增加。对于老年患者对LT4需求的缓慢变化，应该每6～12月根据甲状腺功能检测结果行小剂量调整，一般每周调整50～100 μg。 3.7 亚临床甲减的治疗 对亚临床甲减的治疗问题一直存在争论。大量对亚临床甲减患者行甲状腺激素替代治疗的临床对照研究结果差异很大[9]。2004年美国甲状腺学会（ATA）、美国内分泌学会（TES）和美国临床内分泌医师学会（AACE）召开专门会议，达成以下共识：将亚临床甲减分为2种情况，第一种是TSH＞10 mU/L，主张给予LT4替代治疗，治疗的目标和方法与临床甲减一致，替代治疗需要定期监测TSH浓度，避免LT4过量可能导致的房颤和骨质疏松；第二种是TSH介于4～10 mU/L之间，不主张给予LT4治疗，定期监测TSH变化。对TSH 4～10 mU/L伴有TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展成为临床甲减[10]。 甲减患者的临床试验较少，但是目前研究表明老年甲减患者的治疗原则和普通甲减患者一样，行LT4替代治疗，并将血清TSH水平控制在正常范围。老年甲减患者的特点是药物剂量控制较难且治疗不良反应较多，应该在治疗过程中加强监测，尤其是心脏疾病的防护。 |
替拉曲考(Tiratricol (T3))简介：
Tiratricol(T3)
Quantity:
50 x 1mg tablets
Chemical Contents:
Tirtricol (T3)
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Genesis Meds
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