诊断生长激素缺乏儿童的四个步骤

    一、生长激素缺乏的临床和生长学诊断

    矮身高定义为身高低于平均数以下2 SD。对于矮身高儿童，在其它生长障碍的疾病，如甲状腺机能减退、慢性全身性疾病、特纳综合症或骨骼生长紊乱被适当排除后，才应开始生长激素缺乏（GHD）的评估。

    在临床中矮身高常常是唯一的表现特征。符合以下情况时需要做检查：

    1、严重的矮身高，定义为身高低于平均数3 SD；

    2、低于父母身高中值1.5 SD；

    3、2岁以上的儿童，生活年龄的身高低于平均数2 SD和年身高增长速度低于平均数1 SD，或1年内身高SD下降大于0.5；

    4、在无矮身高情况下，1年内身高速度低于平均数2 SD，或2年内持续低于1.5 SD；在婴儿期GHD或器质性获得性GHD可能出现这种情况；

    5、指示颅内病变的征兆；

    6、多种垂体激素缺乏（MPHD）的征兆；

    7、新生儿GHD的症状和征兆。

0~10岁儿童身高体重标准表

0-10岁儿童身高体重标准表

	体重	（单位kg ）	身高	（单位cm）
	男	女	男	女
01月	3.6-5.0	2.7-3.6	48.2-52.8	47.7-52.0
02月	4.3-6.0	3.4-4.5	52.1-57.0	51.2-55.8
03月	5.0-6.9	4.0-5.4	55.5-60.7	54.4-59.2
04月	5.7-7.6	4.7-6.2	58.5-63.7	57.1-59.5
05月	6.3-8.2	5.3-6.9	61.0-66.4	59.4-64.5
06月	6.9-8.8	6.3-8.1	65.1-70.5	63.3-68.6
08月	7.8-9.8	7.2-9.1	68.3-73.6	66.4-71.8
10月	8.6-10.6	7.9-9.9	71.0-76.3	69.0-74.5
12月	9.1-11.3	8.5-10.6	73.4-78.8	71.5-77.1
15月	9.8-12.0	9.1-11.3	76.6-82.3	74.8-80.7
18月	10.3-12.7	9.7-12.0	79.4-85.4	77.9-84.0
21月	10.8-13.3	10.2-12.6	81.9-88.4	80.6-87.0
2岁	11.2-14.0	10.6-13.2	84.3-91.0	83.3-89.8
2.5岁	12.1-15.3	11.7-14.7	88.9-95.8	87.9-94.7
3 岁	13.0-16.4	12.6-16.1	91.1-98.7	90.2-98.1
3.5岁	13.9-17.6	13.5-17.2	95.0-103.1	94.0-101.8
4 岁	14.8-18.7	14.3-18.3	98.7-107.2	97.6-105.7
4.5岁	15.7-19.9	15.0-19.4	102.1-111.0	100.9-109.3
5 岁	16.6-21.1	15.7-20.4	105.3-114.5	104.0-112.8
5.5岁	17.4-22.3	16.5-21.6	108.4-117.8	106.9-116.2
6 岁	18.4-23.6	17.3-22.9	111.2-121.0	109.7-119.6
7   岁	20.2-26.5	19.1-26.0	116.6-126.8	115.1-126.2
8 岁	22.2-30.0	21.4-30.2	121.6-132.2	120.4-132.4
9岁	24.3-34.0	24.1-35.3	126.5-137.8	125.7-138.7
10岁	26.8-38.7	27.2-40.9	131.4-143.6	131.5-145.1

    应当注意，生长评价涉及的数据应当使用最新的标准，在可能的情况下，根据长期趋势，每10-20年就应更新标准。生长数据应当以SD得分而不是百分位数表示。为了正确地评价身高增长速度，需要有纵断的身高速度标准。目前，除GH-IGF轴外的生物学标志，如身体组成、骨密度和骨标志物对于GHD的诊断无鉴别力。

    随着磁共振成像（MRI）应用的不断增多，已经可以在下丘脑-垂体区域内检测出MRI异常。但这需要临床评价和生长监督，同时可能需要做眼科检查。

    二、生长激素缺乏遗传疾病的诊断：

    GHD和MPHD遗传疾病的确切病因正在逐渐增多（例如，PROP1和POU1F1突变）。这些遗传疾病的指示包括：

    1、生长不足过早开始；

    2、阳性家族史和近亲；
    3、身高低于平均数以下3 SD；

    4、对刺激试验的GH反应极低，以及非常低的IGF-I和IGF结合蛋白-3（IGF-binding protein-3, IGFBP-3）水平。

    目前，遗传学突变的检验还只能在实验室中完成，最好是能够广泛使用这些检验手段。

    三、骨龄评价

    使用左手腕X线片评价骨龄应作为1岁以上生长不足儿童常规评价的一部分，并应当由专业人员读片。对于不足1岁的婴儿，可以使用膝部和踝部的X线片评价骨龄。

    四、GHD的评价

    化验方法考虑：建议GH参考标准制剂应当使用重组22-kDa的人GH（hGH；目前的88/624,确定的效力为3IU=1mg）。现在还没有普遍接受的IGF-I参考标准制剂，尚需在重组人IGF-I基础上确定WHO制剂。其它的肽或结合蛋白测定方法也应使用适当的参考标准制备。

    在报告测定数据时，要清楚地说明应用的方法。使用任何测定，临床医生都应当了解它的方法学、局限性、以及在诊断GHD中的性能。建议使用单克隆抗体测量22-kDa hGH。免疫功能的GH的检验方法需要进一步的估价。

    GH刺激试验和IGF-I/IGFBP-3的测量：在夜间禁食后以标准化的方案使用少量的刺激剂进行刺激实验。刺激剂包括，精氨酸、可乐宁、胰高血糖素、胰岛素和左旋多巴。应当由有经验的试验组仔细监控刺激试验，在小年龄儿童使用胰岛素或高血糖素时要特别的注意。

    性类固醇的引动：普遍认为，因在刺激试验中经常出现低GH水平，所以难以诊断发身前后一段时期的GHD。

    新生儿的检验：在无代谢性紊乱情况下，对低血糖的新生儿都要测量GH水平。在多克隆RIA测量的GH浓度不足20ug/L时，提示新生儿有GHD。

    GH轴的其它检验：尿GH、血清IGF-II、IGFBP-2、酸不稳定亚单位和GH促分泌素（最为刺激剂）本身不具备诊断特征，但与结合其它检验结合可有益于诊断。GHRH和精氨酸结合，应用适当的界值可能对GHD的诊断有价值，这种方法有高度特异性。

    当GH和IGF数据冲突时（如GH正常而IGF-I低），使用标准化试验方案和适当的参考标准数据，可以考虑估价一定时间（12或24小时）内GH自发分泌。然而，神经分泌功能紊乱（在无头部放射史的情况下）很少见。 
    混淆因素：发现对生长和GH-IGF轴的影响因素非常重要，例如营养状态、同时的药物治疗（例如糖皮质激素、作用于精神的药物等）、社会心理状况。临床医生应当经常对后者的征兆保持警惕。 
    GH-IGF轴评价程序：对于病史和生长学提示GHD的生长缓慢儿童，在排除甲状腺机能减退后，才需要IGF-I/IGFBP-3水平和GH刺激试验，以检验GH/IGF的缺乏。在疑为单纯性GHD时，需要做两次GH刺激试验（连续或隔几天后）。对于确定为中枢神经系统疾病、有放射史、MPHD的或遗传缺陷儿童，一次GH刺激试验就足够了。此外，尚需评价其它垂体功能。在头部放射或下丘脑-垂体异常的病人，GHD可能已有数年了，其诊断可能需要GH-IGF轴的重复试验。 
    然而，在重复检验中某些有GHD生长学提示的病人IGF-I和/或IGFBP-3可能低于正常值范围，但是在刺激试验中GH的反应在界值水平以上。这些儿童不是典型的GH缺乏，而是GH/IGF轴可能异常，在排除影响IGF-I合成或作用的全身性疾病后，可以考虑GH治疗。 
    对诊断有GHD的儿童，都应当进行下丘脑-垂体区域的脑部MRI（或CT扫描）。 
    结论：
    严重GHD的诊断通常是简单的，因为存在很明确的临床、生长学、生物化学和放射学的异常。然而，中度GHD的诊断可能相伴有IGF轴内正常值和正常MRI。仔细观察对GH治疗的反应是非常重要的，特别是在中度GHD的病人。