【摘要】 
目的 探讨老年高血压的特点和治疗。方法 对近几年老年高血压的研究结果进行调查分析。结果 高血压在老年人中发病率高、控制率低，全面了解老年高血压对减少靶器官损害，降低死亡率，以及预防、治疗有着重要意义。结论 老年高血压以收缩压升高为主，降压治疗在降低心脑血管事件中起重要作用。

【关键词】  老年高血压；联合用药；治疗高血压

在老年人中发病率很高。老年高血压患者占高血压病人的60％～70％。高血压是导致老年充血性心力衰竭、脑卒中、肾功能衰竭、冠心病、主动脉夹层发病率和病死率增加的主要危险因素之一。因此，对老年高血压的发病特点及合理治疗研究是目前的医学热点。下面就近年来对老年性高血压诊治的新观点作一综述。

1    老年高血压特点

1.1    老年高血压的诊断   

2003年美国的JNC-7指南，2003年及2007年的ESH/ESC指南，以及2005年的《中国高血压防治指南》中，均未对老年人高血压作特别分类，老年高血压的诊断标准与普通成年人相同，即年龄在60岁以上，未服药物的情况下，收缩压≥18.7 kPa和（或）舒张压≥12.0 kPa为老年性高血压；收缩压≥18.7 kPa，舒张压≤12.0 kPa为单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension,ISH)。

1.2    老年高血压以收缩压升高为主  
 
老年高血压的显著特点是以ISH为主。在50岁以下高血压患者中，由于外周血管阻力的增加导致血压升高，表现为舒张压升高。而对老年人，则是由于动脉顺应性，特别是大动脉的顺应性降低，动脉硬度增高导致的收缩压升高、舒张压降低，并且舒张压在60岁之后开始逐渐降低，然而收缩压却随着年龄逐渐升高[1]。这种典型的年龄相关性血压模式就解释了60岁以上老年高血压中2/3是ISH，75岁以上3/4为ISH[2,3]。如果不治疗，ISH可以加重大动脉硬度，导致ISH进一步增高。SHEP、Syst-Europe、Syst -China3个临床实验发现老年人收缩压与总死亡率呈显著正相关，舒张压则无明显相关性，说明收缩压是比舒张压更重要的心、脑血管危险因素[4-6]；同样Framingham心脏病研究所的报告也支持此观点：即在50岁以下，舒张压是最好的预测心血管事件危险的强预测因子，但是随着年龄的增长，收缩压和脉压差就变得越来越重要了。美国高血压监测和随访研究分析表明，60～69岁组除外其他危险因素，收缩压每升高0.1 kPa，年死亡率增加l％[7]。因此，在老年人中，收缩压比舒张压更准确预测死亡率和心血管疾病的并发症[8]。

1.3    老年高血压控制率低  
 
60岁以上人群高血压的发病率是40～59岁之间人群发病率的2倍。虽然近年来老年高血压的知晓率有所改善，但是血压的控制率仍不理想（仅仅50%得到治疗）[9]。王志军等对2 593例老年高血压患者调查显示，服药率和血压控制率分别为94.4％、32.9％[10]。

1.4    老年高血压合并症及并发症多[11] 
 
老年高血压患者常合并冠心病、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，这些疾病的存在降低了老年高血压患者的耐受性，疾病之间的药物相互作用极大地影响高血压治疗效果。

2    老年高血压治疗

近年来，国内外许多大规模、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，均证实了单纯收缩期高血压的降压治疗，在降低心脑血管事件中起重要作用。

2.1    老年高血压降压目标  
 
基本目标是实现血压达标，降低心血管事件的发生率[12]。中国高血压指南降压目标是<18.7/12.0 kPa，老年人收缩压<20.0 kPa，糖尿病或肾病者<17.3/10.7 kPa；JNC-7目标值<18.7/12.0 kPa，糖尿病或慢性肾脏疾病者<17.3/10.7 kPa；欧洲高血压病防治指南2007指出血压目标至少应低于18.7/12.0 kPa，ISH如收缩压>24.0 kPa应降至21.3 kPa以下，21.3～23.9 kPa应下降2.7 kPa[13]。如能耐受，可进一步降低血压水平。

2.2    非药物治疗   

限制钠盐摄入，减轻体重，适当运动等非药物治疗是降压治疗ISH的基础。TOHP(trial of hypertension prevention)实验评价了减轻体重，限制钠盐摄入可使血压下降且差异具有显著性，而其他措施对血压下降无显著性。

2.3    药物治疗

2.3.1    利尿剂   

传统降压药物噻嗪类利尿剂治疗老年性高血压临床效果明确。JNC-7再次肯定了噻嗪类利尿剂的作用。EWPHE、SHEP等实验也证实了小剂量噻嗪类比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生及逆转左室肥厚。小剂量利尿药作为多数患者的初始用药，单独或与一种其他类型的抗高血压药物联合使用，而且价格便宜，能减少其他联合药物的剂量及副作用[14,15]。

2.3.2    钙离子通道阻滞剂(CCB)  
 
CCB已经广泛在老年人中使用。长效制剂是老年人的首选，特别适用于老年1SH患者以及合并冠心病、心绞痛的患者。其中氨氯地平和非洛地平在老年患者中能增强降压作用，增加耐受性和心血管保护力度。ALLHAT、VALUE等研究显示长效CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)相比，在心血管事件主要终点无明显差异，但CCB均显示较好的降压疗效。当患者有血尿酸升高或服利尿剂后出现低钾不宜用利尿剂时，CCB更显示在联合降压中的独特优势。

2.3.3    血管紧张素转换酶抑制剂  
 
ACEI因其能抑制心室重构、降低肾小球压力，减少慢性肾病病人尿蛋白排泄，有效保护心肾功能，目前在老年高血压治疗中应用最多[16]。ACEI被推荐为高血压合并心力衰竭、糖尿病及肾脏疾病的首选用药。ACEI用于老年高血压治疗不但具有降低心脏前后负荷、不增加心率、不降低心脑肾等重要脏器的血液灌注、不引起体位性低血压、无停药后反跳现象等益处，还有延缓肾损害的作用。

2.3.4    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂  
 
ARB以前通常作为ACEI的替代药物。ARB抑制血管紧张素II，且不受ACE（血管紧张素转换酶）基因多肽性影响，因此，ARB更易为老年人耐受，且很少引起低血压。

2.3.5    β-受体阻滞剂   
 
β-受体阻滞剂在降低心血管事件，特别是脑卒中方面和其他类的降血压药相比，并无明显优势，另β-受体阻滞剂有引起肢端循环障碍、胰岛素敏感性下降、影响血脂代谢等副作用，故传统的β-受体阻滞剂已不推荐在老年高血压患者中优先使用[17,18]。

2.3.6    联合用药  
 
由于高血压的控制率低，单药治疗往往不能达到控制血压的目的，JNC-7指出，当血压≥目标值2.7/1.3 kPa，即应联合治疗。当两种低剂量的药物联用，副作用比其中任一种单药大剂量要小；同时，复方联合制剂简化了治疗方案，改善了依从性，加强了血压的控制，降低高血压一线治疗的费用[19]。ESH/ESC 2007指南推荐联合用药方案：CCB+ACEI，ASCOT-ABLP研究显示ACEI联合CCB治疗，不仅降低血压，还显著改善了大血管的动脉顺应性，因为动脉顺应性降低是ISH发生的重要机制；VALUE研究证实利尿剂+ARB联合用药的有效及安全性；CCB+利尿剂；CCB+β-受体阻滞剂。JNC-7推荐老年ISH患者应首选利尿剂或长效钙离子拮抗剂，伴心力衰竭及肾病（糖尿病肾病等）者宜用ACEI，对伴心肌梗死者可用β-受体阻滞剂及ACEI。

3    小结

老年人的慢性病中以高血压的患病率最高[20]。高血压在心脑血管事件的发生和发展过程中起着重要的作用，严重影响老年人的健康和生活质量，控制高血压是老年人预防心脑血管病及降低死亡率的关键。2001年Framingham的一项老年高血压研究调查发现，有近80％的老年高血压患者属于ISH。随着我国老年人口的增多，老年ISH已占老年高血压总人数的53.21％[21]。而且通过药物控制收缩压比控制舒张压更难，因此，ISH已成为目前老龄人口所面临的一个主要的健康问题。全面了解老年ISH对减少靶器官损害，降低死亡率，以及对今后探索老年ISH治疗的新途径有着重要意义。

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