高磷血症是CKD,尤其是终末期肾脏病(ESRD)患者的常见并发症,可见于80%的透析患者。众所周知,终末期肾病患者普遍存在高磷血症,而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近来研究发现高磷血症尚可诱发软组织和血管钙化,是ESRD患者死亡率及心血管疾病发生率增高的重要因素。现在普遍认识到调节合理的磷代谢是减少心血管并发症、提高透析患者生活质量、降低病残率和死亡率的关键。 目前高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除。首先应该限制饮食中磷的摄入,但是过于严格的限制又会造成营养不良,对于透析患者则尤为明显。充分的透析治疗可以清除体内多余的磷,然而当前广泛推行的每周3次,每次4 h 的血液透析方式常常不足以清除体内多余的磷。有90%~95%的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗高磷血症。 传统的磷结合剂多为含铝、含钙或含镁的复合物,临床应用副作用较多。多年来人们一直在寻找既可降低血磷、又不引起明显高钙血症和致钙磷乘积增高的更为安全有效、副作用少的磷结合剂。1998年新型非铝非钙磷结合剂司维拉姆( Sevelamer)获美国FDA批准上市,新近推出的碳酸镧是另一非铝非钙的磷结合剂,动物实验证明司维拉姆和碳酸镧可有效降低血磷,且很少引起高钙血症及钙磷乘积增高,临床研究显示两者对高磷血症有很好的防治作用,副作用少,较传统磷结合剂明显为优。 1.盐酸司维拉姆 (sevelamer hydrochloride) 盐酸司维拉姆是阳离子聚合物,它所携带的多个胺基可在小肠内质子化而带正电荷,通过离子交换和氢键与小肠中的磷酸根结合。在 pH7.0时,与磷酸根的结合作用最佳,在体外每克可结合2.6 mmol磷酸根。当小肠内 pH大于7时,因为质子化的盐酸司维拉姆转化成了不带电荷的原形,与磷酸盐的结合能力明显下降。研究发现,健康受试者连续口服本品5d后血清磷水平和尿中磷排泄显著减少,提示可与食物中的磷结合后从粪便排出。盐酸司维拉姆降低血清磷浓度的同时,还可使血清钙浓度、总胆固醇浓度和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著降低,而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白则没有改变。对胆固醇的作用是其与胆汁酸结合的结果。同位素标记本品后的健康受试者试验表明,本品口服后不吸收,几乎 100 %以粪便排泄。盐酸司维拉姆是新颖的磷酸根结合剂,不含钙和铝是其突出的优点,可有效地使没有透析的慢性肾衰患者血清磷酸水平降低。它可作为钙盐的合理替代品,用于肾功能衰竭晚期患者高磷血症的治疗。也可利用其与骨化三醇结合的特点,控制患者体内的甲状旁腺素水平和代谢性骨病,而不会引起高钙血症或铝中毒。 Koiwa 等进行了一项为期12周的随机开放性标识的临床试验,将盐酸司维拉姆和碳酸钙用于86名血液透析患者,所有的患者前4周每天口服碳酸钙3.0g,中间4周改为每天口服盐酸司维拉姆3.0g,后4周时将86名患者随机分成3组,A组:盐酸司维拉姆 3.0 g/d;B组:盐酸司维拉姆3.0 g/d 和碳酸钙3.0 g/d;C组:碳酸钙3.0g/d。结果有34名患者出现盐酸司维拉姆的不良反应,其中24名患者退出试验,而且A组有13 名患者退出。B组患者血清磷水平较A组和C组明显下降,A组和C组血清磷水平则相似,可见盐酸司维拉姆和碳酸钙联合应用在降低血清磷水平方面具有累加效应,而且耐受性和医从性较好。Hideki 等对56名终末期肾病维持性血透患者应用盐酸司维拉姆和/或碳酸钙治疗高磷血症进行回顾性研究发现,联合应用盐酸司维拉姆和碳酸钙治疗者血清磷水平和钙磷乘积比单独应用盐酸司维拉姆治疗者降低更明显。但是联合应用盐酸司维拉姆和碳酸钙治疗与单独应用盐酸司维拉姆治疗均会显著增加血清中PTH 水平,而且单独应用盐酸司维拉姆可使PTH水平增加更明显,故在应用盐酸司维拉姆治疗期间有必要监测血清中PTH水平,并且可通过联合应用碳酸钙来预防血清中PTH水平过度增加。盐酸司维拉姆不仅能有效地控制血清磷水平,而且还可以改善血脂异常,不增加冠状动脉和主动脉钙化的发生率,又不引起体内蓄积,是一种较理想的磷结合剂。 Al-Baaj等为评估碳酸镧控制血液透析者和连续性腹膜透析者血清磷的能力进行了一项短期的、双盲的、安慰剂对照的临床研究,该研究由3 阶段组成,洗脱期(2周) ,开放性标识、剂量滴定期(4周) 和双盲、安慰剂对照期(4周)。59名ESRD患者在洗脱期后均服用元素镧每天375 mg,将元素镧滴定至可以将血清磷水平控制在1.3~1.8 mmol/L 范围的维持剂量(最多2250mg)。剂量滴定期后随机分成2组,镧维持剂量组(17名)和安慰剂组(19名),观察4周。结果发现镧治疗组有64.7%的患者血清磷控制在1.8mmol/L 以下,而对照组仅有21.4%。此外还发现对照组血清中PTH水平和钙磷乘积均较镧治疗组高。 不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应,饭后服用或饭时同服会有所减轻。需要注意碳酸镧与氟喹诺酮类等药物合用时,在肠道内易形成螯合物而影响药物吸收。另外,碳酸镧的价格仍然较高,普通人群难以接受,这是它推广的重要障碍。 其他药物如聚苯乙烯磺酸镧、镁盐、烟酸、考来替兰等也具有一定的临床应用潜力,将来可能用于高磷血症的治疗。临床实际中高磷血症常合并其他疾病,使用磷酸盐结合剂时应从患者实际出发,权衡利弊,选择适当的药物,以期获得最佳治疗效果和最小的副作用。 综上所述,新型非钙非铝磷结合剂司维拉姆与碳酸镧可以安全有效地降低血磷和钙磷乘积,较少发生高钙血症,可替代含钙或铝的磷结合剂治疗尿毒症所致高磷血症、特别是长期血透的病人。应当指出,目前对这两种非钙非铝新型磷结合剂的临床观察时间不长,且价格皆较高,其长期效果仍需继续临床观察。 |
新型磷结合剂纠正透析患者磷代谢紊乱的新进展简介:
高磷血症是CKD,尤其是终末期肾脏病(ESRD)患者的常见并发症,可见于80%的透析患者。众所周知,终末期肾病患者普遍存在高磷血症,而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近来研究发现高磷血 ... 责任编辑:admin
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