贫血是慢性肾功能不全患者在临床上最常见的表现之一。肾性贫血是由多种病因所致,其中红细胞生成素(erythropoietin, EPO)明显减少是最主要的原因，临床实践证明，EPO治疗肾性贫血能有效地改善贫血。而左卡尼汀缺乏可以导致红细胞脆性增加，红细胞寿命缩短，是导致肾性贫血另一重要因素，我们联合应用左卡尼汀及红细胞生成素治疗慢性肾功能不全维持性血液透析病人合并的贫血，对其部分血常规指标和生化指标的变化作一临床对照分析。

1 对象和方法

1.1 研究对象

观察2006—10～2007—06在我院接受维持性血液透析治疗的尿毒症患者60例，其中男32例，女28例，年龄28～72岁，平均(60.8±8.7)岁。其中原发病为慢性肾小球肾炎28例，原发性高血压9例，糖尿病8例，慢性间质性肾炎5例，多囊肾3例，原因不明7例。入选标准：血液透析5个月以上，红细胞压积(Hct)小于0.25，一个月内未使用左卡尼汀、rhEPO 治疗。随机分为两组,左旋卡尼汀联合rhEPO治疗组30例(治疗组),单用rhEPO 组30例(对照组)。两组患者透析时间5个月～6年,血液透析每周2～3次,每次4～5h,均采用碳酸氢盐透析。每月测定Kt/V，两组患者Kt/V≥1.2。两组患者的一般情况、生化指标见表1。

1.2 方法

治疗组于血透结束后,用20mL生理盐水稀释1g左旋卡尼汀(广州泰莱药业),在5min内静脉缓慢注入,每周2次,疗程10周;同时根据患者贫血程度给于rhEPO,观察患者Hb、HCT变化,并调整rHuEPO用量,以期达到目标值(Hb≥110g/L,HCT≥0.30)。达到时rhEPO 在原有基础上减量1/4～1/3继续维持应用。治疗量rHuEPO每周50～150IU/kg,维持量每周30～50IU/kg,透析后皮下注射。对照组单用rhEPO,用法同治疗组。治疗前患者作血常规检测,包括血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct) 。缺铁患者(血清铁<9μmol/L,铁饱和度<20%)补充铁剂,并常规补充叶酸和VitB12。于治疗第10周分别检测Hb、Hct。

1.3 统计学处理

正态分布计量资料以均数±标准差(x±s)，偏态分布资料以中位数(M)和范围表示，检验分别采用t检验和秩和检验。率的比较采用卡方检验。用SPSS10.0统计软件进行统计分析。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况、生化指标见表1。表1 两组患者的一般情况、生化指标经两组间t检验，上述指标无显著差异。

2.2 Hb、Hct变化

对照组单用rhEPO治疗10周后Hb和Hct升高较明显;治疗组在左卡尼汀和rhEPO联合使用10周后呈显著升高。两组相比,治疗组Hb、Hct的升高明显优于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 rhEPO用量比较

治疗组治疗10周,rhEPO用量较对照组显著减少。见表2。表2 两组治疗前后Hb、 Hct及EPO用量、白蛋白比较治疗组与对照组治疗后比较P<0.05;#治疗后与治疗前比较P<0.05。表3 两组治疗前后C反应蛋白、血清铁、铁蛋白比较 [M(范围)]#治疗后与治疗前比较P<0.05。

2.4 两组贫血治疗观察

对照组17例Hb、HCT达到目标值，贫血治疗达标率为56.7%;治疗组25例Hb、HCT达到目标值达到目标值，治疗达标率为83.3%。治疗组较对照组达标率显著提高(P<0.05)。

3 讨论

贫血是慢性肾功能衰竭患者常见的并发症之一,其主要原因是体内红细胞生成素绝对或相对缺乏,铁剂及叶酸、维生素等造血原料的不足,以及尿毒素对红细胞的破坏,红细胞寿命缩短等。随着rHuEPO 在临床的广泛应用,造血原料的补充，改善了多数患者的贫血状况, 血红蛋白和红细胞压积升高。但仍有一些患者在应用了足量的EPO 治疗后效果欠佳,这与患者体内可能存在着感染和炎症反应, 甲状旁腺功能亢进,骨髓纤维化等因素有关。影响EPO疗效的因素有很多,而左卡尼汀的缺乏可能是其中之一[1]。

左卡尼汀的化学结构为3羟基-4氮-三甲基胺丁酸盐,是人体细胞的天然组成成分,在脂肪酸代谢中有重要作用。主要作用是转运长链脂肪酸进入线粒体进行β-氧化,参与调节线粒体内乙酰CoA/CoA的平衡,影响红细胞膜的变形能力和红细胞膜磷脂的再酰化过程,增加膜的稳定性[2]。研究表明，左卡尼汀能提高血透患者的脂质代谢水平,降低血脂,增加高密度脂蛋白[3],而且可改善蛋白代谢,促进白蛋白合成,能够提高红细胞膜的稳定性,增加血细胞压积[4]。

慢性肾功能不全患者体内毒素的蓄积、代谢性酸中毒等均可引起食欲差、恶心、呕吐等胃肠道症状以及饮食限制,导致对左卡尼汀的摄入减少;同时肾衰患者左卡尼汀的内源性合成大量减少。在血液透析患者中,由于左旋卡尼汀的分子量小,呈水溶性,不与血浆蛋白结合,在透析过程中容易被清除。因此,长期血透患者存在左旋卡尼汀的缺乏。研究证实,左卡尼汀缺乏易出现EPO抵抗现象,补充左卡尼汀能够有效的治疗EPO抵抗[5，6] 。

本研究结果显示，治疗组与对照组在治疗前，两组在反映炎症指标的c反应蛋白，反映营养状态的白蛋白及反映体内铁储备的血清铁、铁蛋白无显著差异。治疗组与对照组患者Kt/V≥1.2，说明两组患者透析比较充分。排除了炎症、营养状态、体内铁水平及透析不充分对左卡尼汀、rhEPO合用纠正贫血疗效的影响因素。治疗组左卡尼汀与rhEPO合用10周,病人的Hb和Hct水平与对照组相比显著提高，并且rhEPO用量显著减少。提示对于慢性肾衰尿毒症维持性血液透析病人, 左卡尼汀与rhEPO合用可显著提高血红蛋白、血细胞压积水平，纠正贫血。对照组单用rhEPO治疗10周后Hb和Hct升高较明显，但在Hb和Hct升高的程度、贫血治疗的达标率与治疗组有显著差异，这可能与治疗组应用左卡尼汀能保持红细胞膜的稳定性，减少EPO抵抗有关。

治疗组在治疗后，C反应蛋白明显下降，提示左卡尼汀能减轻血液透析病人的炎症反应，从而提高rhEPO的疗效，使病人贫血状态改善。有文献报道，左卡尼汀有抗炎、抗氧化作用[7]。我们推测，治疗组应用左卡尼汀在减轻血液透析病人的炎症反应、氧化应激等方面发挥一定作用，这需要进一步的研究以证实。