2013年10月24日，罗氏（Roche）皮下注射剂型Actemra（tocilizumab）获美国等其他的国家批准上市，用于既往经一种或多种疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）治疗反应不足的中度至重度活动性类风湿性关节炎（RA）成人患者的治疗。此次批准，是Actemra在4年内获得的第6个FDA批准，此前FDA已批准Actemra用于中度至重度活动性类风湿性关节炎成人患者的治疗、用于2岁及以上活动性多关节幼年特发性关节炎和全身型幼年特发性关节炎的治疗。 与静脉注射剂型Actemra一样，皮下注射剂型Actemra可用作单药疗法，也可与甲氨蝶呤（MTX）或其他非生物类DMARDs联合用药。 FDA曾于2010年批准Actemra作为一种静脉注射（IV）药物，目前，该药是首个也是唯一一个获FDA批准可静脉滴注给药（IV）和皮下注射给药（SC）的人源化白细胞介素6受体拮抗剂单克隆抗体。 Actemra Inf Konz Fachinformationen Zusammensetzung Wirkstoff: Tocilizumab. Hilfsstoffe Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung Saccharose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat-Dodecahydrat, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Injektionslösung zur subkutanen Anwendung L-Histidin, L-Histidin Hydrochlorid Monohydrat, L-Arginin, L-Arginin Hydrochlorid, L-Methionin, Polysorbat 80, Wasser für Injektionszwecke. Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung: •Eine Durchstechflasche zu 4 ml enthält 80 mg Tocilizumab (20 mg/ml). •Eine Durchstechflasche zu 10 ml enthält 200 mg Tocilizumab (20 mg/ml). •Eine Durchstechflasche zu 20 ml enthält 400 mg Tocilizumab (20 mg/ml). Injektionslösung zur subkutanen Anwendung: Eine Fertigspritze zu 0.9 ml enthält 162 mg Tocilizumab (180 mg/ml). Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten Rheumatoide Arthritis (RA) [i.v. und s.c. Darreichungsform] Actemra ist indiziert zur Reduzierung der Anzeichen und Symptome bei erwachsenen Patienten mit einer aktiven mittelschweren bis schweren rheumatoiden Arthritis, die auf die Behandlung mit Methotrexat (MTX), anderen synthetischen DMARDs oder Tumornekrosefaktor- (TNF-) Hemmern nicht ausreichend angesprochen haben oder Nebenwirkungen entwickelten. Es wurde eine Verlangsamung der Progression struktureller Schäden und eine Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit unter der Kombinationstherapie mit Methotrexat gezeigt. Actemra kann als Monotherapie, in Kombination mit Methotrexat und mit anderen herkömmlichen DMARDs verabreicht werden. Rheumatoide Arthritis (RA) [i.v. Darreichungsform] Bei unvorbehandelten Patienten mit mittelschwerer bis schwerer rheumatoider Arthritis wurde eine verbesserte Kontrolle der Symptome und Anzeichen der rheumatoiden Arthritis und eine Verlangsamung der Progression struktureller Schäden unter Actemra sowohl in der Kombinationstherapie mit Methotrexat als auch in der Monotherapie gezeigt (siehe unter «Eigenschaften/Wirkungen»). Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis (pJIA) [nur i.v. Darreichungsform] Actemra in Kombination mit Methotrexat ist indiziert zur Behandlung der aktiven polyartikulären juvenilen idiopathischen Arthritis bei Patienten im Alter von 2 Jahren und älter, die eine inadäquate Antwort auf Methotrexat zeigten. Bei einer Unverträglichkeit auf Methotrexat kann Actemra als Monotherapie verabreicht werden. Systemische juvenile idiopathische Arthritis (sJIA) [nur i.v. Darreichungsform] Behandlung von Kindern und Jugendlichen ab 2 Jahren mit systemischer juveniler idiopatischer Arthritis, welche auf eine vorgängige Therapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika und Steroiden unzureichend angesprochen haben. Actemra ist in den klinischen Studien in Kombination mit Kortikosteroiden und DMARD inklusive Methotrexat verabreicht worden. Zum Nutzen einer Monotherapie von Actemra ohne Kortikosteroide sind die Erfahrungen limitiert. Dosierung/Anwendung Allgemeine Hinweise Intravenöse Darreichungsform Die Behandlung mit Actemra muss unter Aufsicht eines/einer in der Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis erfahrenen Arztes oder Ärztin eingeleitet und durchgeführt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Actemra sollte unter aseptischen Bedingungen von einer medizinischen Fachperson mit steriler 0,9% (w/v) Natriumchloridlösung verdünnt werden (siehe «Sonstige Hinweise», «Hinweise für die Handhabung»). Actemra wird als intravenöse Infusion über 1 Stunde verabreicht. Subkutane Darreichungsform Die s.c. Darreichungsform von Actemra wird mit einer Einmal-Fertigspritze mit Nadelsicherheitsvorrichtung verabreicht. Die erste Injektion sollte unter Aufsicht einer entsprechend geschulten medizinischen Fachperson erfolgen. Die Patienten sollten die Patientenkarte erhalten. Für eine s.c. Anwendung zu Hause muss die Eignung des Patienten beurteilt werden. Die Patienten müssen angewiesen werden, vor Verabreichung der nächsten Dosis eine medizinische Fachperson zu informieren, wenn bei ihnen Symptome einer schwerwiegenden allergischen Reaktion auftreten (siehe «Warnhinweise ud Vorsichtsmassnahmen»). Die empfohlenen Injektionsstellen (Abdomen, Oberschenkel und Oberarme) sollten jedes Mal gewechselt und Injektionen nie in Muttermale, Narben oder Bereiche mit empfindlicher, verletzer, geröteter, verhärteter oder nicht intakter Haut verabreicht werden. Erwachsene (Rheumatoide Arthritis) [i.v. und s.c. Darreichungsform] Bei Erwachsenen mit RA kann Actemra als i.v. Infusion oder s.c. Injektion verabreicht werden. Intravenöses Dosierungsschema Die empfohlene Dosis von Actemra beträgt 8 mg/kg Körpergewicht und wird einmal alle 4 Wochen als intravenöse Infusion über 1 Stunde verabreicht. Patienten mit einem Körpergewicht über 100 kg sollten nicht mehr als 800 mg pro Einzeldosis erhalten. Die i.v. Darreichungsform von Actemra ist nicht für die subkutane Verabreichung bestimmt. Subkutanes Dosierungsschema Die empfohlene Dosis von Actemra beträgt bei erwachsenen Patienten 162 mg, einmal wöchentlich als subkutane Injektion verabreicht. Bei Patienten mit einem Körpergewicht von <60 kg und Komedikation mit Methotrexat liegt die initiale Dosierung bei 162 mg alle 2 Wochen (siehe dazu auch Studie SC-II unter «Eigenschaften/Wirkungen» hier weiter hinten). Im Falle ungenügenden Ansprechens kann die Dosis auf 162 mg einmal wöchentlich erhöht werden. Patienten, die von einer i.v. Behandlung mit Actemra zur s.c. Verabreichung wechseln, sollten sich die erste s.c. Dosis zum Zeitpunkt der nächsten planmässigen i.v. Dosis unter Aufsicht einer entsprechend geschulten medizinischen Fachpersonen verabreichen. Die s.c. Darreichungsform von Actemra ist nicht für die intravenöse Verabreichung bestimmt. Bei Patienten mit klinischem Ansprechen unter einmal wöchentlicher Dosierung von 162 mg Actemra in Kombination mit Methotrexat ist nach 12 Wochen eine Dosisreduktion auf 162 mg alle 2 Wochen in Erwägung zu ziehen. Eine Dosisreduktion bei Patienten mit Monotherapie mit einmal wöchentlicher Dosierung wird nicht empfohlen. Bei Patienten mit ungenügendem Ansprechen unter wöchentlicher Gabe von 162 mg subkutan und einem Körpergewicht von >100 kg ist ein Wechsel auf intravenöses Actemra 800 mg alle 4 Wochen in Erwägung zu ziehen. Kinder und Jugendliche: 2-18 Jahre (polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis [pJIA]) Bei Patienten mit pJIA wird Actemra als i.v. Infusion verabreicht. Die empfohlene Dosis beträgt 8 mg/kg Körpergewicht, einmal alle vier Wochen (intravenöse Infusion über eine Stunde). Bei Patienten <30 kg, die nach 8 Wochen nicht auf die empfohlene Standarddosis von 8 mg/kg angesprochen haben, kann die Dosis auf 10 mg/kg erhöht werden. Bei langfristig verändertem Körpergewicht im Verlauf des Wachstums ist die Dosis anzupassen. Bei Patienten unter 5 Jahren liegen nur limitierte Daten vor. Kinder und Jugendliche: 2-18 Jahre (Systemische juvenile idiopathische Arthritis [sJIA]) Bei Patienten mit sJIA wird Actemra als i.v. Infusion verabreicht. Die empfohlene Dosis beträgt: •12 mg/kg für Patienten <30 kg Körpergewicht •8 mg/kg für Patienten ≥30 kg Körpergewicht einmal alle zwei Wochen (intravenöse Infusion über eine Stunde). Spezielle Dosierungsanweisungen Anwendung bei Kindern und Jugendlichen Die Sicherheit und Wirksamkeit von Actemra bei Kindern und Jugendlichen mit anderen Gelenkserkrankungen als pJIA oder sJIA wurde nicht untersucht. Kinder unter zwei Jahren wurden nicht untersucht. Anwendung bei älteren Patienten (≥65 Jahre) Es ist keine Dosisanpassung erforderlich. Patienten mit Niereninsuffizienz Für Patienten mit einer leichten Niereninsuffizienz ist keine Dosisanpassung erforderlich. Actemra wurde bei Patienten mit einer moderaten bis schweren Niereninsuffizienz nicht untersucht. Patienten mit Leberinsuffizienz Actemra wurde bei Patienten mit Leberinsuffizienz nicht untersucht. Patienten mit erhöhten Transaminase Werten, verminderten Neutrophilen- oder Thrombozytenwerten Unter Actemra werden häufig Änderungen von Laborwerten beobachtet, die eine Anpassung der Dosierung erfordern: Bei Transaminase-Werten bis 3-fach der oberen Norm (ULN) wird eine Dosisreduktion von komediziertem Methotrexat und bei anhaltender Erhöhung eine Dosisreduktion von Actemra auf 4 mg/kg sowie, bei persistierend erhöhten Werten, ein vorübergehendes Absetzen von Actemra empfohlen, bis sich die Werte wieder normalisiert haben. Bei Transaminase-Werten zwischen 3- bis 5-fach der ULN oder einem Absinken der Neutrophilenzahl auf 0,5–1× 109/l oder der Thrombozytenzahl auf 50-100× 109/l wird empfohlen, Actemra vorübergehend abzusetzen, bis sich die Transaminase-Werte <3fach ULN, die Neutrophilenzahl >1× 109/l oder die Thrombozytenzahl >100× 109/l stabilisiert haben. Im Anschluss kann die Behandlung mit Actemra mit einer Dosierung von 4 mg/kg wieder aufgenommen und sollte auf die zugelassene Dosis von 8 mg/kg erhöht werden. Bei Transaminase-Werten >5-fach der oberen Norm, oder einem Absinken der Neutrophilenzahl <500/µl oder der Thrombozytenzahl <50'000/µl soll Actemra definitiv abgesetzt werden. Kontraindikationen Bekannte Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung. Kombination mit TNF-alfa Hemmern: Gleichzeitig und bis zu 1 Monat nach Behandlung mit Anti-TNF-Antikörpern. Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen Um die Rückverfolgbarkeit von biologischen Arzneimitteln zu verbessern, ist der Handelsname Actemra in der Patientenakte klar zu vermerken. Die Substituierung durch ein anderes biologisches Arzneimittel erfordert die Einwilligung des verschreibenden Arztes. Die Angaben in dieser Fachinformation treffen nur auf Actemra zu. Infektionen Schwere und in einigen Fällen fatale Infektionen wurden bei Patienten, die immunsupprimierende Substanzen, inklusive Tocilizumab, erhielten, beobachtet. Actemra sollte bei Patienten mit aktiven Infektionen nicht verabreicht werden. Patienten mit wiederkehrenden Infektionen oder Patienten, die an Grunderkrankungen leiden, die das Auftreten von Infektionen begünstigen (z.B. Divertikulitis, Diabetes) sollten mit Vorsicht behandelt werden. Es wird eine Therapieüberwachung empfohlen, um eine schwere Infektion rechtzeitig zu erkennen, da die Anzeichen und Symptome einer akuten Entzündung abgeschwächt werden können. Patienten sowie Eltern/Betreuungspersonen von Kindern und Jugendlichen mit pJIA oder sJIA sollten darauf hingewiesen werden, sofort ihren Arzt oder ihre Ärztin zu kontaktieren, wenn Symptome auftauchen, die auf eine Infektion hinweisen, um eine schnelle Abklärung und die angemessene Behandlung zu gewährleisten. Immunsuppression Unter Actemra kann die humorale Immunantwort beeinträchtigt werden. Komplikationen einer Divertikulitis Bei Erwachsenen wurde über Fälle von Divertikelperforation als Komplikation einer Divertikulitis berichtet. Tocilizumab sollte bei Patienten mit intestinaler Ulzeration oder Divertikulitis in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden. Bei Auftreten akuter Bauchschmerzen sollten die Patienten unverzüglich untersucht werden, damit eine gastrointestinale Perforation frühzeitig erkannt werden kann. Tuberkulose Patienten sollten vor Beginn einer Therapie mit Actemra auf das Vorliegen einer latenten Tuberkuloseinfektion untersucht werden. Patienten mit einer latenten Tuberkulose sollten vor Beginn einer Therapie mit Actemra mit antimykobakterieller Standardtherapie behandelt werden. Überempfindlichkeitsreaktionen Nach der Markteinführung sind Ereignisse einer schwerwiegenden Überempfindlichkeit und Anaphylaxie aufgetreten, darunter Fälle mit tödlichem Ausgang. Dies ereignete sich bei Patienten, welche mit verschiedenen Dosierungen von Actemra behandelt wurden mit oder ohne begleitende Arthritistherapien, Prämedikation oder einer früheren Überempfindlichkeitsreaktion. Diese Ereignisse traten teilweise bereits bei der ersten Infusion von Actemra auf. Anaphylaktische Reaktionen können sich namentlich mit Kreislaufsymptomen, Bronchoobstruktion, Angiooedem (u.U. der Atemwege), abdominalen oder Hautsymptomen (Urtikaria, Erythem, Pruritus) manifestieren. Vor der Verabreichung von Actemra sollten die Patienten befragt werden, ob sie bei früheren Infusionen solche Symptome oder andere unerwünschte Wirkungen hatten und wie sie die Letzte ertragen haben. Zudem sollte sichergestellt werden, dass die geeigneten Notfall-Behandlungen einer anaphylaktischen Reaktion zur Verfügung stehen und die personellen Voraussetzungen dazu gegeben sind. Die Patienten müssen während der Infusion und danach engmaschig überwacht werden. Falls anaphylaktische Reaktionen oder andere schwere Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, muss die Verabreichung von Tocilizumab unverzüglich und permanent gestoppt und eine geeignete Behandlung (neben Lagerung, Sauerstoff und Volumengabe, Adrenalin in der Regel 0.3 mg-weise i.m., anschliessend weitere Medikamente wie Antihistaminika und Glukokortikosteroide) eingeleitet werden. Falls eine subkutane Anwendung des Präparates ohne ärztliche Aufsicht erwogen wird, sind die Patienten über mögliche Symptome einer Überempfindlichkeitsreaktion vor Therapiebeginn zu informieren. Zu diesem Zweck stellt Roche diverse Schulungs- und Informationsbroschüren für Fachpersonen und Patienten zur Verfügung (Patientenpass, Patientenbroschüre «Was Sie über Actemra wissen sollten», Arztbroschüre «Wichtige Informationen zur Wirksamkeit und Sicherheit» sowie «Leitfaden zur Dosierung/Anwendung»). Bei Auftreten von Überempfindlichkeitsreaktionen müssen die Patienten ihren Arzt sofort informieren und gegebenenfalls notfallmässig aufsuchen. Aktive Lebererkrankung und Leberinsuffizienz Während der Behandlung mit Actemra, insbesondere wenn das Präparat zusammen mit MTX verabreicht wird, kann es zu einer Erhöhung der Transaminasen kommen. Daher sollte Actemra bei der Behandlung von Patienten mit aktiver Lebererkrankung oder Leberinsuffizienz nur mit Vorsicht angewandt werden. In den klinischen Studien wurden bei der Behandlung mit Actemra vorübergehend und teilweise wiederkehrend leicht bis moderat erhöhte Transaminasen (ALT oder AST) beobachtet, ohne dass dabei eine chronische Leberschädigung resultierte. Diese Erhöhung wurde häufiger beobachtet, wenn potentiell lebertoxische Arzneimittel (bsp. MTX) in Kombination mit Actemra verwendet wurden. Bei Patienten mit erhöhten Transaminasen (ALT oder AST grösser als 1,5× ULN) sollte die Therapie mit Actemra nur mit Vorsicht eingeleitet werden. Patienten mit einer erhöhten ALT oder AST von >5× ULN sollten kein Actemra erhalten. Bei erwachsenen RA Patienten sollten die Transaminasewerte 4 bis 8 Wochen nach Behandlungsbeginn und anschliessend nach Ermessen des behandelnden Arztes überwacht werden. Bei Patienten mit pJIA oder sJIA sollten die Transaminasewerte zum Zeitpunkt der zweiten Infusion und anschliessend nach Ermessen des behandelnden Arztes überwacht werden. Für ALT- oder AST-Erhöhungen von >1 bis 3× ULN wird eine Dosisanpassung der gleichzeitig verabreichten herkömmlichen DMARD's, wie MTX, Leflunomid, Sulfasalazin empfohlen. Patienten unter Behandlung mit intravenösem Actemra: Für Erhöhungen über >1 bis 3× ULN, die trotz dieser Massnahmen bestehen bleiben, sollte eine Dosisanpassung von Actemra vorgenommen werden, um eine Normalisierung der ALT/AST-Werte anzustreben (Reduktion der Dosis von Actemra auf 4 mg/kg oder Unterbrechung der Behandlung bis zur Normalisierung der ALT/AST-Werte, anschliessend Wiederaufnahme der Behandlung mit 4 mg/kg oder 8 mg/kg, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist). Patienten unter Behandlung mit subkutanem Actemra: mit dauerhaft erhöhten Werten in diesem Bereich sollten den Injektionsrhythmus auf einmal alle zwei Wochen reduzieren oder die Behandlung mit Tocilizumab unterbrechen, bis sich die ALT/AST-Werte normalisiert haben. Die Wiederaufnahme der Behandlung kann mit wöchentlichen oder zweiwöchentlichen Injektionen erfolgen, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist. Für ALT/AST-Werte von >3 bis 5× ULN, bestätigt durch mehrfache Messungen, sollte die Behandlung mit Actemra unterbrochen werden. Sobald die Transaminasen des Patienten wieder einen Wert von <3× ULN erreicht haben, kann die Behandlung mit Actemra mit einer Dosierung von 4 mg/kg oder 8 mg/kg KG wieder aufgenommen werden. Hepatitis B Reaktivierung Bei der Anwendung von immunosupressiven Therapien in der rheumatoiden Arthritis wurde in seltenen Fällen eine Hepatitis B Reaktivierung beobachtet. Bis jetzt liegen keine gesicherten Daten vor, dass eine Hepatitis B Reaktivierung bei Patienten, die mit Actemra behandelt werden, ausgeschlossen werden kann. Schutzimpfungen Lebendimpfstoffe und abgeschwächte Lebendimpfstoffe sollten nicht gleichzeitig mit Actemra verabreicht werden, da klinische Daten zur Sicherheit nicht zur Verfügung stehen. Es liegen keine Daten vor über sekundäre Übertragungen einer Infektion von Personen, die einen Lebendimpfstoff erhielten, auf Patienten, die Actemra erhalten. Bezüglich Virämie oder Beeinflussung der Impfreaktionen nach aktiven Impfungen liegen noch keine gesicherten Daten vor. Die Antikörperreaktion auf eine Schutzimpfung kann beeinträchtigt sein. In einer klinischen Studie bei 91 Patienten konnte gezeigt werden dass die Immunantwort auf 12 untersuchten Pneumokokkenantigenen nach Impfung mit Pneumovax-23 vermindert war unter Actemra und Methotrexat im Vergleich zu einer Kontrollgruppe unter Methotrexat alleine. Der Anteil an Patienten mit Antikörpertiteranstieg gegen Tetanustoxoid lag in beiden Gruppen bei ca. 40% und ist damit niedriger als der bei gesunden geimpften Personen festgestellte Anteil von responders nach einer Impfung. Deshalb sollten Impfungen mit Pneumokokken und Tetanusantigenen vor Beginn einer Therapie mit Actemra erfolgen. Es wird empfohlen, bei allen Patienten, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen mit pJIA oder sJIA, möglichst vor Beginn der Therapie mit Actemra alle Impfungen auf den neuesten Stand der aktuellen Impfrichtlinien zu bringen. Der zeitliche Abstand zwischen Impfungen mit Lebendimpfstoffen und dem Beginn der Therapie mit Actemra sollte mit den aktuellen Impfrichtlinien bezüglich immunsupressiver Wirkstoffe übereinstimmen. Beeinflussung der serologischen Diagnostik von Infektionen Die Beeinflussung der serologischen Diagnostik von spezifischen Infektionen durch eine Behandlung mit Actemra kann nicht ausgeschlossen werden, da keine entsprechenden Untersuchungen durchgeführt wurden. Blutbildveränderungen Bei der Behandlung von Actemra mit 8 mg/kg KG in Kombination mit herkömmlichen DMARD's wurden Fälle von einer Abnahme der Neutrophilenzahl und der Thrombozytenzahl beobachtet. Bei Patienten mit einer geringen Zahl an neutrophilen Granulozyten oder Thrombozyten (d.h. absoluten Neutrophilenzahl <2× 109/l bzw. Thrombozytenzahl <100× 109/l) sollte eine Therapie nur mit Vorsicht eingeleitet werden. Bei Patienten mit einer absoluten Neutrophilenzahl von <0,5× 109/l oder einer Thrombozytenzahl von <50× 109/l wird von einer Behandlung abgeraten. Die Neutrophilen- und Thrombozytenzahl sollte 4 bis 8 Wochen nach Behandlungsbeginn und anschliessend nach Ermessen des behandelnden Arztes überwacht werden. Neutrophile Patienten unter Behandlung mit intravenösem Actemra Falls die Neutrophilenzahl unter 1× 109/l fällt, aber immer noch über 0.5× 109/l bleibt, sollte die Behandlung unterbrochen werden. Sobald die Neutrophilenzahl wieder auf über 1× 109/l ansteigt, kann die Behandlung mit einer reduzierten Dosierung von 4 mg/kg Körpergewicht wieder aufgenommen werden. Eine Rückkehr zur 8 mg/kg Körpergewicht Dosierung ist empfohlen, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist. Patienten unter Behandlung mit subkutanem Actemra Sobald die Neutrophilenzahl wieder auf über 1× 109/l ansteigt, kann die Behandlung mit einem zweiwöchentlichen Injektionsrhythmus wieder aufgenommen und dieser auf einmal wöchentlich gesteigert werden, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist. Thrombozyten Falls die Thrombozytenzahl unter 100× 109/l fällt, aber immer noch über 50× 109/l bleibt, sollte die Behandlung unterbrochen werden. Patienten unter Behandlung mit intravenösem Actemra Sobald die Thrombozytenzahl wieder auf über 100× 109/l ansteigt, kann die Behandlung mit einer reduzierten Dosierung von 4 mg/kg Körpergewicht wieder aufgenommen werden. Eine Rückkehr zur 8 mg/kg Körpergewicht Dosierung ist empfohlen, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist. Patienten unter Behandlung mit subkutanem Actemra Sobald die Thrombozytenzahl wieder auf über 100× 109/l ansteigt, kann die Behandlung mit einem zweiwöchentlichem Injektionsrhythmus wieder aufgenommen und dieser auf einmal wöchentlich gesteigert werden, wenn dies aus klinischer Sicht möglich ist. Maligne Erkrankungen Das Risiko der Entstehung einer malignen Erkrankung ist bei Patienten mit rheumatoider Arthritis erhöht. Die klinischen Daten sind nicht ausreichend, um die mögliche Inzidenz maligner Erkrankungen nach Gabe von Actemra abzuschätzen, obwohl die vorliegenden Daten nicht auf ein erhöhtes Malignitätsrisiko hindeuten. Resultate der Untersuchungen zur Langzeitsicherheit sind noch nicht vorhanden. Kardiovaskuläre Risiken Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen auf. Insbesondere Patienten mit Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus sind deshalb engmaschig zu kontrollieren (EKG, Blutdruckmessung). Aktivierung des Komplementsystems Unter der Behandlung mit Actemra kann eine Aktivierung des Komplementsystems nicht ausgeschlossen werden. Die bisherigen präklinischen und klinischen Daten geben keine entsprechenden Hinweise. Lipidparameter Es wurden Erhöhungen der Lipidparameter wie z.B. Gesamtcholesterol, Trigyzeride und/oder Lipoproteine niedriger Dichte (LDL) beobachtet. Die Bestimmung der Lipidparameter sollte bei erwachsenen RA-Patienten wie auch bei Patienten mit pJIA oder sJIA 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Therapie mit Actemra erfolgen. Die Patienten sollten gemäss den lokalen klinischen Leitlinien für die Behandlung von Hyperlipidämie behandelt werden. Demyelinisierende Erkrankungen Der Arzt sollte auf Symptome achten, die möglicherweise auf eine neu auftretende demyelinisierende Erkrankung des ZNS hinweisen. Das Potential für eine zentralnervöse Demyelinisierung durch Tocilizumab ist derzeit unbekannt. Makrophagenaktivierungssyndrom (MAS) MAS ist eine schwerwiegende, lebensbedrohliche Erkrankung, die sich bei Patienten mit sJIA entwickeln kann. Actemra wurde in klinischen Studien bei Patienten während einer MAS-Episode nicht untersucht. Interaktionen Die gleichzeitige Verabreichung von anderen Antirheumatika beeinflusst die Pharmakokinetik von Tocilizumab nicht (MTX, Chloroquin und seine Derivate (Antimalarika), Immunsuppressiva (Azathioprin, Leflunomid), Kortikosteroide (Prednison und Derivate), Folsäure und seine Derivate, nicht-steroidale Entzündungshemmer (Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Meloxicam), COX-2-Hemmer (Celecoxib)), Analgetika (Paracetamol, Tramadol, Codein und Derivate). Die gleichzeitige Verabreichung einer Einzeldosis von 10 mg/kg Tocilizumab mit 10-25 mg MTX einmal wöchentlich hatte keine klinisch signifikante Wirkung auf die MTX-Exposition. Actemra wurde nicht in Kombination mit anderen gentechnisch hergestellten Arzneimitteln wie z.B. Tumornekrosefaktor- (TNF-) Hemmern untersucht. Die Expression hepatischer CYP450-Enzyme wird durch Zytokine wie z.B. IL‑6, die chronische Entzündungen stimulieren, unterdrückt. Daher könnte sich die Expression von CYP450 verändern, wenn eine Zytokinhemmung mit Tocilizumab eingeleitet wird. In-vitro-Studien mit kultivierten humanen Hepatozyten haben gezeigt, dass IL‑6 eine Verminderung der Expression der Enzyme CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 und CYP3A4 bewirkt hat. Tocilizumab normalisiert die Expression dieser Enzyme. Die Spiegel von Simvastatin, metabolisiert über CYP3A4, waren eine Woche nach einer Einzeldosis Tocilizumab um 57% reduziert. Daher sollten Patienten, die Arzneimittel einnehmen, deren Dosis individuell eingestellt wird und die durch CYP450 3A4, 1A2 oder 2C9 metabolisiert werden (z.B. Atorvastatin, Kalziumkanalblocker, Theophyllin, Warfarin, Phenytoin, Cyclosporin oder Benzodiazepine), zu Beginn und Ende einer Therapie mit Tocilizumab kontrolliert werden und die Dosis dieser Substanzen bei Bedarf angepasst werden. In Anbetracht seiner langen Eliminationshalbwertszeit kann die Wirkung von Tocilizumab auf die Aktivität von CYP450-Enzymen nach Beendigung der Behandlung über mehrere Wochen bestehen bleiben. Schwangerschaft/Stillzeit Schwangerschaft Es liegen keine hinreichenden Daten für die Verwendung von Actemra bei Schwangeren vor. Eine Studie bei Affen erbrachte keine Hinweise auf ein Fehlbildungspotential, ergab jedoch eine grössere Anzahl von spontanen Aborten/embryonalen-fötalen Todesfällen bei hoher Dosis. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Actemra darf nicht während der Schwangerschaft verwendet werden, es sei denn, der verabreichende Arzt oder die Ärztin taxieren die Gabe als eindeutig erforderlich. Stillzeit In Mäusen konnte die Ausscheidung eines Tocilizumab Surrogatantikörpers in die Muttermilch nachgewiesen werden (siehe «Präklinische Daten»). Es ist nicht bekannt, ob Actemra in die Muttermilch übertritt, deshalb soll abgestillt werden, falls die Anwendung des Präparats als unumgänglich betrachtet wird. Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen Es wurden keine Studien zu den Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen durchgeführt. Es liegen jedoch keine Hinweise vor, dass die Behandlung mit Actemra die Fahrtüchtigkeit oder die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt. Unerwünschte Wirkungen Rheumatoide Arthritis Patienten unter Behandlung mit intravenösem Actemra: Von 4009 RA-Patienten in klinischen Studien wurden 3577 während mindestens 6 Monaten, 3296 während mindestens 1 Jahr, 2806 während mindestens 2 Jahren und 1222 während 3 Jahren behandelt. Patienten unter Behandlung mit subkutanem Actemra: Die Sicherheit von subkutanem Actemra bei Patienten mit RA wurde in der Studie SC-I (WA22762) untersucht. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von 162 mg einmal wöchentlich verabreichtem Tocilizumab im Vergleich zu 8 mg/kg i.v. bei 1262 Patienten mit RA im Erwachsenenalter beurteilt. Alle Patienten der Studie erhielten eine Basistherapie mit einem oder mehreren nicht-biologischen DMARD. Die mit s.c. verabreichtem Tocilizumab beobachtete Sicherheit und Immunogenität entsprach dem bekannten Sicherheitsprofil von i.v. Tocilizumab. Es wurden keine neuen oder unerwarteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen beobachtet. In den Behandlungsarmen mit s.c. verabreichtem Tocilizumab wurde eine grössere Häufigkeit von Reaktionen an der Injektionsstelle beobachtet als in den Behandlungsarmen mit i.v. Gabe (siehe «Klinische Wirksamkeit»). Die unerwünschten Wirkungen, die am häufigsten gemeldet wurden (bei ≥5% der Patienten unter Monotherapie oder unter Kombinationstherapie mit herkömmlichen DMARDs), waren Infektionen der oberen Atemwege, Nasopharyngitis, Kopfschmerzen, Hypertonie und erhöhte Werte der Alaninaminotransferase (ALT). Die unerwünschten Wirkungen sind nach Organklassen und Häufigkeiten sortiert und in folgende Kategorien eingeteilt: sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100 bis <1/10); gelegentlich (≥1/1000 bis <1/100); unbekannt (Häufigkeit kann aus der Post-marketing Erfahrung nicht bestimmt werden). Immunsystem Häufig: Überempfindlichkeitsreaktionen. Gelegentlich: Anaphylaktische Reaktionen (z.T. fatal) (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Infektionen und Infestationen Sehr häufig: Infektionen des oberen Respirationstrakts (12,4%). Häufig: Oraler Herpes simplex, Herpes zoster. Einzelne Fälle von opportunistischen Infektionen (auch schwere und in einigen Fällen tödliche) wurden gemeldet. Störungen des Blut- und Lymphsystems Häufig: Leukopenie, Neutropenie. Gelegentlich: Thrombozytopenie. Endokrine Störung Gelegentlich: Hypothyreose. Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Häufig: Hypercholesterinämie. Gelegentlich: Hypertriglyceridämie. Störungen des Nervensystems Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel. Augen Häufig: Konjunktivitis. Funktionsstörungen der Gefässe Häufig: Hypertonie. Atmungsorgane Häufig: Husten, Dyspnoe. Gastrointestinale Störungen Häufig: Stomatitis, Gastritis, Bauchschmerzen. Gelegentlich: Divertikulitis, Gastrointestinale Perforation, Ulcus ventriculi. Funktionsstörungen der Leber Häufig: Transaminasen erhöht. Gelegentlich: Gesamtbilirubin erhöht. Funktionsstörungen der Haut Häufig: Cellulitis, Ausschlag, Pruritus, Urtikaria. Häufigkeit nicht bekannt: Es wurde von unter der Behandlung mit Tocilizumab auftretendem Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) berichtet. Nieren und Harnwege Gelegentlich: Nephrolithiasis. Reaktionen an der Applikationsstelle Häufig: Peripheres Ödem, Reaktion an der Injektionsstelle. Untersuchungen Häufig: Gewichtszunahme. Immunogenität RA-Patienten: i.v. Applikation: Antikörper gegen Tocilizumab wurden bei 1,6%, neutralisierende Antikörper bei 1,1% beobachtet, letztere beeinflussten nicht die Wirkung. Insgesamt wurden 1454 gegenüber s.c. Tocilizumab exponierte Patienten auf Anti-Tocilizumab Antikörper untersucht. Dreizehn Patienten (0.9%) entwickelten positive Anti-Tocilizumab-Antikörper; von diesen entwickelten zwölf Patienten (0.8%) neutralisierende Anti-Tocilizumab-Antikörper. Fünf Patienten (0,3%) wurden positiv auf Antikörper vom IgE-Isotyp getestet. Es wurde keine Korrelation zwischen der Entwicklung von Antikörpern und dem klinischen Ansprechen oder unerwünschten Ereignissen festgestellt. sJIA-Patienten: Alle in den pädiatrischen klinischen Studien untersuchten 112 Patienten wurden zum Baseline-Zeitpunkt auf Anti-Tocilizumab-Antikörper untersucht. Zwei Patienten entwickelten positive Anti-Tocilizumab-Antikörper; bei einem dieser Patienten kam es zu einer Überempfindlichkeitsreaktion, die zum Ausscheiden aus der Studie führte. pJIA: Ein Patient in der Gruppe 10 mg/kg <30 kg entwickelte Anti-Tocilizumab-Antikörper ohne Entwicklung einer Überempfindlichkeitsreaktion, worauf ein Ausscheiden aus der Studie erfolgte. Reaktionen an der Injektionsstelle Während der sechsmonatigen kontrollierten Phase der Studie SC-I betrug die Häufigkeit von Reaktionen an der Injektionsstelle 10.1% (64/631) unter wöchentlichen s.c. Injektionen von Actemra und 2.4% (15/631) unter wöchentlichen s.c. Injektionen von Placebo (IC Gruppe). Die Reaktionen an der Injektionsstelle (inklusive Erythem, Pruritus, Schmerzen und Hämatom) waren von leichtem bis mässigem Schweregrad. Die Mehrzahl der Reaktionen heilte ohne Behandlung ab und erforderte keine Unterbrechung der Behandlung. Rheumatoide Arthritis im Frühstadium In Studie VI (WA19926) wurden 1162 Patienten mit mittelschwerer bis schwerer RA im Frühstadium untersucht, die weder mit MTX noch mit einem Biologikum vorbehandelt waren. Das Sicherheitsprofil in den Tocilizumab-Behandlungsgruppen entsprach insgesamt dem bekannten Sicherheitsprofil von Tocilizumab (s. auch unter «Unerwünschte Wirkungen»). In Studie VI wurden bei nicht mit MTX vorbehandelten erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver RA im Frühstadium (mittlere Krankheitsdauer ≤6 Monate) unter Actemra in Kombination mit MTX und auch als Monotherapie mit Actemra häufiger ein Abfall der Neutrophilen und der Thrombozyten sowie Erhöhungen der Lipidwerte als unter MTX alleine festgestellt, auch waren unter der Kombination von Actemra plus MTX, Erhöhungen der ALT, der AST und des Bilirubins häufiger als unter MTX alleine. Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis Die Sicherheit von intravenösem Tocilizumab wurde bei 188 pädiatrischen Patienten im Alter von 2 bis 17 Jahren mit pJIA untersucht. Die Gesamtexposition in der Population aller gegenüber Tocilizumab exponierten Patienten betrug 184,4 Patientenjahre. Die Arten der unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei Patienten mit pJIA waren im Allgemeinen mit denen bei Patienten mit RA und sJIA vergleichbar (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Sicherheitsbedingte Therapieabbrüche wurde bei einem von 28 Patienten in der 10 mg/kg Gruppe (<30 kg), in einem von 34 Patienten in der 8 mg/kg Gruppe (<30 kg) und bei 3 von 119 Patienten in der 8 mg/kg (>30 kg) gesehen. Autoimmunkrankheiten In den klinischen Studien wurden Einzelfälle von Myasthenia gravis, Systemsklerose und Uveitis beobachtet. Patienten mit pJIA weisen generell ein höheres Risiko für Autoimmunkrankheiten auf. Der Kausalzusammenhang mit Tocilizumab ist unklar. Infektionen Die Infektionsrate betrug in der Population aller gegenüber Tocilizumab exponierten Patienten 163,7 pro 100 Patientenjahre. Die häufigsten beobachteten Ereignisse waren Nasopharyngitis und Infektionen der oberen Atemwege. Die Rate schwerwiegender Infektionen war mit 12,2 pro 100 Patientenjahre bei Patienten <30 kg und 10 mg/kg Tocilizumab numerisch höher als bei Patienten <30 kg und 8 mg/kg Tocilizumab (3,7 pro 100 Patientenjahre) und bei Patienten >30 kg und 8 mg/kg Tocilizumab (4,0 pro 100 Patientenjahre). Zudem war der Anteil der Patienten mit Infektionen, die zu Therapieunterbrüchen führten, bei Patienten <30 kg und 10 mg/kg Tocilizumab (21,4%) numerisch höher als bei Patienten >30 kg und 8 mg/kg Tocilizumab (7,6%). Infusionsreaktion Bei pJIA-Patienten werden als infusionsbedingte Reaktionen alle Ereignisse definiert, die während oder innerhalb 24 Stunden nach einer Infusion auftreten. In der Population aller gegenüber Tocilizumab exponierten Patienten erlitten 11 Patienten (5,9%) Infusionsreaktionen während der Infusion und 38 Patienten (20,2%) ein Ereignis innerhalb 24 Stunden nach der Infusion. Die häufigsten während der Infusion aufgetretenen Ereignisse waren Kopfschmerzen, Übelkeit und Hypotonie; die häufigsten innerhalb 24 Stunden nach der Infusion aufgetretenen Ereignisse waren Schwindel und Hypotonie. Im Allgemeinen war die Art der während oder innerhalb 24 Stunden nach einer Infusion beobachteten unerwünschten Arzneimittelwirkungen mit denen von RA- und sJIA Patienten vergleichbar. Es wurden keine Überempfindlichkeitsreaktionen im Zusammenhang mit Tocilizumab berichtet, die eine Behandlungsunterbrechung erfordert hätten. Laborwerte in der Tocilizumab-exponierten pJIA Population Eine Abnahme der Neutrophilenzahl unterhalb von 1× 109/l wurde bei 3.7% verzeichnet. Es gab keinen klaren Zusammenhang zwischen den Abnahmen der Neutrophilen unterhalb von 1× 109/l und dem Auftreten von schweren Infektionen. 1% der Patienten zeigten eine Abnahme der Thrombozyten auf ≤50× 109/l ohne damit verbundene Blutungsereignisse. Erhöhungen der ALT oder AST ≥3× ULN traten bei 3.7% bzw. <1% der Tocilizumab-exponierten pJIA-Patienten auf. Eine Erhöhung des Gesamtcholesterins >1.5-2× ULN oder eine Erhöhung beim LDL >1.5-2× ULN traten bei jeweils einem Patienten (0.5%) auf. Systemische juvenile idiopathische Arthritis Die Sicherheit von intravenösem Actemra bei sJIA wurde bei 112 pädiatrischen Patienten im Alter von 2 bis 17 Jahren untersucht. In dem 12-wöchigen doppelblinden, kontrollierten Teil der klinischen Studie erhielten 75 Patienten eine Behandlung mit Actemra (je nach Körpergewicht 8 oder 12 mg/kg). Nach 12 Wochen oder bei Auftreten eines Escape-Phänomens wegen der Verschlimmerung der Erkrankung wurden die Patienten in der laufenden offenen Extensionsphase behandelt. Im Allgemeinen waren die unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei Patienten mit sJIA ähnlich denen, die bei RA-Patienten beobachtet wurden (siehe oben «Unerwünschte Wirkungen»). Überdosierung Es liegen nur begrenzte Daten zur Überdosierung mit Actemra vor. Ein Fall von versehentlicher Überdosierung wurde berichtet, bei dem ein Patient mit multiplem Myelom eine intravenöse Einzeldosis von 40 mg/kg Körpergewicht erhielt. Es wurden keine unerwünschten Wirkungen beobachtet. Bei gesunden Probanden, die eine intravenöse Einzeldosis von bis zu 28 mg/kg Körpergewicht erhielten, wurden keine schweren Nebenwirkungen beobachtet, wobei eine dosisbegrenzte Neutropenie festgestellt wurde. Eigenschaften/Wirkungen ATC-Code: L04AC07 Wirkungsmechanismus Tocilizumab ist ein rekombinanter humanisierter monoklonaler IgG1 Antikörper gegen den humanen Interleukin-6-Rezeptor. Tocilizumab bindet sowohl an die löslichen als auch an die membrangebundenen IL-6 Rezeptoren (sIL-6R und mIL-6R) und hemmt die Signalübertragung. IL-6 ist ein pleiotropes pro-inflammatorisches Zytokin, das von einer Vielzahl von Zellen gebildet wird einschliesslich T-und B-Zellen, Lymphozyten, Monozyten und Fibroblasten. IL-6 ist in unterschiedliche physiologische Prozesse wie die T-Zell-Aktivierung, das Auslösen der Ig-Sekretion durch B-Zellen, das Auslösen der Synthese von Akutphaseproteinen der Leber und der Stimulation der Hämatopoese involviert. IL-6 spielt eine Rolle bei der Pathogenese von Erkrankungen wie Entzündungsreaktionen, Osteoporose und Neoplasien. Pharmakodynamik Die Behandlung mit Actemra führt zu einer raschen Senkung des C-reaktiven Proteins, der Erythrozytensenkungsrate, des Serum-Amyloids A, der Akutphasenproteine und zu einer Abnahme in der Plättchenzahl. Ein Anstieg des Hämoglobinwertes wurde beobachtet. Durch Hemmung von IL-6 wird infolge Reduktion des Akutphasenproteins Hepcidin die Eisenverfügbarkeit erhöht. Bei mit Actemra behandelten Patienten wurde eine Senkung des CRP in den Normbereich schon in der zweiten Woche beobachtet, und dieser Wert blieb während der Behandlungsdauer konstant. Unter Behandlung mit Tocilizumab wird eine Neutropenie beobachtet mit Nadir bei Tag 3-6 (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Klinische Wirksamkeit Rheumatoide Arthritis Patienten unter Behandlung mit intravenös verabreichtem Actemra In zwei Dosisfindungsstudien wurde Actemra in Kombination mit Methotrexat oder als Monotherapie in den Dosen 2, 4 und 8 mg/kg alle 4 Wochen untersucht. In 5 kontrollierten doppelblinden Phase III Studien - Dauer 3 bis 6 Monate - wurde Actemra bei Patienten mit mittelschwerer und schwerer rheumatoider Arthritis (durchschnittlicher DAS28 Score von 6,5 bis 7) untersucht, welche refraktär auf die Vortherapie von durchschnittlich 1-3 DMARDs waren. Die durchschnittliche Krankheitsdauer musste mindestens 6 Monate betragen, im Allgemeinen waren es median 7-9 Jahre. Alle Patienten hatten als Vortherapie Methotrexat mit einer Dosis zwischen 10 und 25 mg in den Studien WA17822 und WA17823 oder DMARD in der Studie WA18063. In der Studie WA18062 wurden Patienten nach zusätzlicher Vorbehandlung mit TNF-alfa Inhibitoren aufgenommen. Als Primärendpunkt wurden die ACR20 (20%ige Besserung gemäss Kriterien des American College of Rheumatology) erfasst. Sekundärendpunkte waren ACR50, ACR70 und ACRn, Disease Activity Score DAS28 sowie EULAR Kriterien und zusätzlich in einzelnen Studien die Lebensqualität. Es wurden insgesamt 1406 Patienten mit Actemra, 1010 mit DMARD Basistherapie behandelt. Die 24 Wochen Ergebnisse dieser Studien belegen im Primärendpunkt und allen anderen verwendeten Skalen die Wirksamkeit von Actemra sowohl für 4 wie auch 8 mg/kg, wobei mit Tocilizumab 8 mg/kg bessere Resultate erzielt wurden. In einer weiteren Studie WA17824 wurde die Wirkung von Tocilizumab mit Methotrexat verglichen. Eingeschlossen wurden Patienten mit mittelschwerer oder schwerer rheumatoider Arthritis, die in den letzten 6 Monaten keine Methotrexat Therapie erhalten hatten und bei denen die Methotrexat Therapie nicht wegen Unverträglichkeit oder Nichtansprechen abgebrochen wurde. Die Krankheitsdauer war im Median 3 Jahre. Die Vorbehandlung mit DMARD betrug im Median 1,0 (0-7). Die Studie hatte eine Run-in Periode von 8 Wochen (hier war Rescue erlaubt) und dann wurde auf entweder Methotrexat beginnend 7,5 mg (Steigerung bis 20 mg) oder Actemra 8 mg/kg randomisiert. Im primären Endpunkt ACR20 nach 24 Wochen war Actemra 8 mg/kg mit 70% der von Methotrexat mit 52,5% überlegen. Diese Studie hat grosse Unterschiede in der ACR20 Response zwischen Patientengruppen unter Methotrexat und Tocilizumab nach Region und Subgruppen gezeigt: Nordamerika 38% vs. 48%, Europa 58% vs. 80%, und bei Rheumafaktor negativen Patienten fällt der Vergleich zu Methotrexat besser aus als bei Rheumafaktor positiven Patienten. Daten länger als 24 Wochen liegen noch nicht vor. In zwei offenen Langzeitstudien wurden die Patienten weiterbehandelt. Bisher liegen hier Erfahrungen über 2 Jahre vor. Diese zeigen eine Beibehaltung des Effekts. Bezüglich der Beeinflussung der radiologischen Progression liegen 2-Jahres-Daten aus der Studie WA17823 vor. Diese Daten zeigen, dass Tocilizumab in Kombination mit Methotrexat im Vergleich zu Placebo und Methotrexat die radiologische Progression signifikant reduziert (gemessen über den Genant-modifizierten Sharp Score). 83% der Patienten zeigten kein Fortschreiten struktureller Schäden unter Behandlung mit Tocilizumab/Methotrexat gegenüber 67% der mit Placebo/MTX-behandelten Patienten. RA im Frühstadium ohne MTX-Vorbehandlung (WA19926) Studie VI, eine über 2 Jahre laufende Studie, untersuchte 1162 erwachsene Patienten ohne MTX-Vorbehandlung mit mittelschwerer bis schwerer aktiver RA im Frühstadium (mittlere Krankheitsdauer ≤6 Monate). In dieser Studie wurde die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie aus intravenös appliziertem Tocilizumab 4 oder 8 mg/kg alle 4 Wochen und MTX, einer Monotherapie mit intravenös appliziertem Tocilizumab 8 mg/kg und einer MTX-Monotherapie hinsichtlich der Reduzierung der Anzeichen und Symptome sowie der Progressionsgeschwindigkeit der Gelenkschädigungen über einen Zeitraum von 104 Wochen untersucht. Der primäre Endpunkt war der Anteil der Patienten mit DAS28-Remission (DAS28 <2,6) in Woche 24. In der mit Tocilizumab 8 mg/kg + MTX und auch in der mit der Tocilizumab-Monotherapie behandelten Gruppe erreichten signifikant mehr Patienten den primären Endpunkt als in der Gruppe unter MTX-Monotherapie (siehe genaue Angaben auf Tabelle 1 hier unten zu 3 der 4 Behandlungsgruppen in dieser Studie). In der mit Tocilizumab 8 mg/kg + MTX behandelten Gruppe wurden auch hinsichtlich der wichtigsten sekundären Endpunkte statistisch signifikante Ergebnisse erzielt. Tabelle 1: Wirksamkeitsergebnisse aus Studie VI (WA19926) bei Patienten mit RA im Frühstadium ohne MTX- Vorbehandlung TCZ 8 mg/kg + MTXN=290 TCZ 8 mg/kg + PlaceboN=292 Placebo + MTXN=287 Primärer Endpunkt DAS28-Remission Woche 24, n (%) 130 (44.8)*** 113 (38.7)*** 43 (15.0) Wichtigste sekundäre Endpunkte DAS 28-Remission Woche 52, n (%) 142 (49.0)*** 115 (39.4) 56 (19.5) ACR Woche 24: ACR20, n (%) 216 (74.5)* 205 (70.2) 187 (65.2) ACR50, n (%) 165 (56.9)** 139 (47.6) 124 (43.2) ACR70, n (%) 112 (38.6)** 88 (30.1) 73 (25.4) Woche 52: ACR20, n (%) 195 (67.2)* 184 (63.0) 164 (57.1) ACR50, n (%) 162 (55.9)** 144 (49.3) 117 (40.8) ACR70, n (%) 125 (43.1)** 105 (36.0) 83 (28.9) HAQ-DI (berichtigte mittlere Veränderung gegenüber Baseline) Woche 52 -0.81 -0.67 -0.64 Radiographische Endpunkte (mittlere Veränderung gegenüber Baseline) Woche 52 mTSS 0.08 0.26 1.14 Erosionsscore 0.05 0.15 0.63 JSN 0.03 0.11 0.51 Radiographische Nicht-Progression n (%)(Veränderung des mTSS gegenüber Baseline von ≤0) 226 (83)‡ 226 (82)‡ 194 (73) Alle Vergleiche der Wirksamkeit vs Placebo + MTX. *** p≤0.0001; ** p<0.001; * p<0.05; ‡ p-Wert <0.05 vs. Placebo + MTX. Monotherapie: Actemra im Vergleich zu Adalimumab In einer randomisierten doppelblinden Studie mit 326 RA-Patienten, bei denen entweder eine Unverträglichkeit gegenüber MTX vorlag oder eine Fortsetzung der MTX-Behandlung nicht als vertretbar galt, konnte in Bezug auf die Kontrolle der Krankheitsaktivität ein statistisch signifikanter Behandlungseffekt von Actemra (TCZ) 8 mg/kg intravenös alle 4 Wochen gegenüber Adalimumab (ADA) 40 mg subkutan alle 2 Wochen gezeigt werden (primärer Endpunkt DAS28-Differenz zum Ausgangswert zur Woche 24: ADA -1.8, TCZ -3.3 95% CI -1.5 (-1.8, -1.1), p <0.0001). Patienten unter Behandlung mit subkutan verabreichtem Actemra Die Wirksamkeit von subkutan verabreichtem Actemra wurde in einer doppelblinden, kontrollierten, multizentrischen Studie bei Patienten mit aktiver RA beurteilt. In die Studie (SC-I) wurden Patienten >18 Jahre mit aktiver rheumatoider Arthritis, die gemäss den ACR-Kriterien diagnostiziert worden war, und mindestens 4 schmerzhaften und 4 geschwollenen Gelenken bei Studienbeginn aufgenommen. Alle Patienten erhielten eine Basistherapie mit einem oder mehreren nicht-biologischen DMARD. Studie SC-I In der Studie SC-I wurden Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis beurteilt, die auf ihre bestehende rheumatologische Therapie inklusive eines oder mehrerer DMARD nur unzureichend angesprochen hatten. Etwa 20% hatten auf mindestens einen TNF-alpha-Hemmer unzureichend angesprochen. In der Studie SC-I wurden 1262 Patienten im Verhältnis 1:1 einer Behandlung mit 162 mg Tocilizumab einmal wöchentlich s.c. oder mit 8 mg/kg Tocilizumab alle vier Wochen i.v. in Kombination mit einem oder mehreren nicht-biologischen DMARD randomisiert zugewiesen. Primärer Endpunkt der Studie war die Differenz des Anteils der Patienten, die in Woche 24 ein ACR20-Ansprechen erreichten. Die Ergebnisse der Studie SC-I sind in Tabelle 2 dargestellt. Tabelle 2: Klinisches Ansprechen in Woche 24 in der Subkutan-Studie (Anteil der Patienten) SC-Ia TCZ 162 mg einmal wöchentlich s.c. + DMARD(s)N=558 TCZ 8 mg/kg i.v.+ DMARD(s)N=537 ACR20 Woche 24 69.4% 73.4% Gewichtete Differenz (95%-KI) -4.0 (-9.2, 1.2) ACR50 Woche 24 47.0% 48.6% Gewichtete Differenz (95%-KI) -1.8 (-7.5, 4.0) ACR70 Woche 24 24.0% 27.9% Gewichtete Differenz (95%-KI) -3.8 (-9.0, 1.3) Veränderung des DAS28 [adjustierter Mittelwert] Woche 24 3.5 3.5 Adjustierte mittlere Differenz (95%-KI) 0 (-0.2, 0.1) DAS28<2.6 Woche 24 38.4% 36.9% Gewichtete Differenz (95%-KI) 0.9 (-5.0, 6.8) EULAR-Ansprechen (%) Kein Ansprechen 3.3% 4.8% Mässiges Ansprechen 41.7% 42.7% Gutes Ansprechen 55.0% 52.4% TCZ = Tocilizumab. a = Per-Protocol-Population. Studie SC-II Das klinische und das radiologische Ansprechen auf subkutan verabreichtes Actemra wurde in einer doppelblinden, kontrollierten, multizentrischen Studie bei Patienten mit RA untersucht in Kombination mit Methotrexat. In dieser Studie (SC-II) wurden Patienten mit mittelschwerer bis schwerer aktiver rheumatoider Arthritis beurteilt, die auf ihre bestehende rheumatologische Therapie inklusive eines oder mehrerer DMARD(s) nur unzureichend angesprochen hatten. Etwa 20% hatten auf mindestens einen TNF-Hemmer unzureichend angesprochen. In die Studie wurden Patienten >18 Jahre mit aktiver rheumatoider Arthritis, die gemäss den ACR-Kriterien diagnostiziert worden war, und mindestens 8 schmerzhaften und 6 geschwollenen Gelenken bei Studienbeginn aufgenommen. In der Studie SC-II wurden 656 Patienten im Verhältnis 2:1 einer Behandlung mit 162 mg Tocilizumab einmal alle zwei Wochen s.c. oder Placebo randomisiert zugewiesen. In der Studie SC-II wurde die Hemmung struktureller Gelenkschäden radiologisch beurteilt und als Veränderung des durch van der Heijde modifizierten mittleren Sharp-Gesamtscores (mTSS) ausgedrückt. In Woche 24 wurde eine Hemmung struktureller Gelenkschäden mit einer signifikant geringeren Progression bei Patienten unter s.c. Tocilizumab im Vergleich zu Placebo (mTSS 0,62 vs. 1,23, p=0,0149 [van Elteren]) gezeigt. Die Ergebnisse aus Studie SC-II sind in Tabelle 3 zu finden. Tabelle 3: ACR-Ansprechen in Studie SC-II (Patientenanteil in %) in Woche 24 SC-IIb TCZ SC 162 mg alle zwei Wochen + DMARDN=437 Placebo+ DMARDN=219 Veränderung gegenüber Studienbeginn Van der Heijde mTSS 0,62 1,23 ACR20 61% 32% ACR50 40% 12% ACR70 20% 5% TCZ = Tocilizumab. Mittlerer Sharp-Gesamtscore (mean Total Sharp Score) = mTSS. p<0,05, Tocilizumab vs. Placebo + DMARD. p<0,0001, Tocilizumab vs. Placebo + DMARD. b Intent-To-Treat-Population Der mittlere DAS28-Score zu Studienbeginn betrug bei den Patienten im Arm mit subkutaner Verabreichung 6,7 und im Placeboarm 6,6. In Woche 24 wurde bei den Patienten im Arm mit subkutaner Verabreichung eine signifikante Verringerung des DAS28-Scores um 3,1 gegenüber dem Anfangswert festgestellt, bei den Patienten im Placeboarm lag dieser Wert bei 1,7. Eine Senkung des DAS28-Score <2,6 wurde bei 32% der Patienten im Arm mit subkutaner Verabreichung und bei 4,0% der Patienten im Placeboarm beobachtet. Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis Die Wirksamkeit von intravenösem Actemra wurde in einer Phase 3-Studie inklusive einer offenen Extensionsphase bei Kindern mit aktiver polyartikulärer juveniler idiopathischer Arthritis (pJIA) beurteilt, die ungenügend auf eine Methotrexat-Therapie ansprachen oder eine solche Therapie nicht tolerierten. Einer 16-wöchigen offenen Einleitungsphase mit Actemra (n=188) schloss sich eine 24-wöchige randomisierte doppelblinde placebo-kontrollierte Entzugsphase (ITT, n=163) an. Die anschliessende offene Extensionsphase erfolgte über 64 Wochen. Die Actemra-Dosis betrug für Patienten ≥30 kg 8 mg/kg, während bei Patienten <30 kg zwei Gruppen mit den Dosierungen von 8 mg/kg oder 10 mg/kg verglichen wurden. Responders nach der Induktion (JIA ACR30) wurden in die placebo-kontrollierte Entzugsphase überführt und erhielten entweder Actemra in gleicher Dosis wie während der Induktionsphase oder Placebo. Die Analyse erfolgte in den beiden Strata mit und ohne Komedikation von Methotrexat bzw. Kortikosteroiden. Der primäre Endpunkt war der Anteil an Patienten mit einem JIA ACR-30-Flare in Woche 40 im Vergleich zu Woche 16. Achtundvierzig Prozent (48,1%, 39/81) der mit Placebo behandelten Patienten zeigten ein Aufflammen im Vergleich zu 25,6% (21/82) der mit Actemra behandelten Patienten (p=0,0024). Nach den ersten 16 Behandlungswochen, betrug der Anteil der Patienten mit einem JIA ACR30, 50, 70 bzw. 90-Ansprechen 89.4%, 83.0%, 62.2% bzw. 26.1%. Nach der placebo-kontrollierten Entzugsphase (Woche 40) betrug die JIA ACR30, 50 bzw. 70 Antwort 74.4%, 73.2% bzw. 64.6% verglichen mit Placebo behandelten Patienten (54.3%, 51.9% bzw. 42.0%) (p<0,01). Während der placebo-kontrollierten Phase (Woche 40) war das JIA ACR30-, 50-, 70- bzw. 90- Ansprechen bei Methotrexat-komedizierten Patienten unter Actemra höher (79.1%, 77.6%, 67.2% resp. 47.8%) verglichen mit den Patienten unter Actemra die kein Methotrexat bekommen haben (53.3%, 53.3%, 53.3% resp. 33.3%). Die Ansprechraten waren auch höher in Patienten ohne vorgängige Therapie mit Biologika (83.6%, 83.6%, 72.7% resp. 58.2% gegenüber 55.6%, 51.9%, 48.1% resp. 18,5%). Systemische juvenile idiopathische Arthritis In einer 12-wöchigen doppelblinden, Placebo kontrollierten Studie wurde entweder mit intravenösem Tocilizumab oder mit Placeboinfusionen alle 2 Wochen behandelt; Patienten mit einem Körpergewicht <30 kg erhielten Tocilizumab 12 mg/kg (n=38), Patienten >30 kg erhielten 8 mg/kg (n=37) und Placebo erhielten n=37. Eingeschlossen wurden Patienten mit persistierender Krankheitsaktivität (Fieber, Serositis, Rash, Splenomegalie) von mindestens 6 Monaten mit ≥5 aktiv befallenen Gelenken oder 2 aktiv befallenen Gelenken plus Fieber (>38 °C). Die Beurteilung der Gelenke wurde durch einen unabhängigen verblindeten Assessor vorgenommen. Die Kortikosteroiddosis durfte nur nach im Studienprotokoll vordefinierten Regeln verändert werden. Der Primärendpunkt war Anteil der Patienten mit 30%iger Reduktion im JIA ACR (JIA-ACR30) bei 12 Wochen und kein Fieber in den vorausgegangenen 7 Tagen. Dies wurde im Tocilizumab Arm vs. Placebo von 85% vs. 24,3% erreicht. In den Sekundärendpunkten JIA-ACR50, JIA-ACR70 und JIA-ACR90 wurde dies mit Tocilizumab bei 85,3%, 70,7% und 37,5% erreicht. In der Schmerzreduktion fand sich ebenfalls ein gegenüber Placebo signifikanter Effekt. Die Dosis der Kortikosteroide konnte bis Woche 12 bei 24% der Tocilizumab Patienten um 20% reduziert werden. Bei Basislinie hatten durchschnittlich 54,7% der Patienten Fieber und 28% Rash, dies war bei der Gruppe der Kinder unter 30 kg Körpergewicht mit 68,4% und 34,2% etwas ausgeprägter. 85% der Patienten wurden unter Behandlung mit Tocilizumab fieberfrei. Lymphadenopathie, Splenomegalie und Hepatomegalie waren bei Basislinie 9,3%, 5,3% und 6,7%, nach 12 Wochen Behandlung mit Tocilizumab 5,4%, 1,5% und 0%. Es verbesserten sich weiterhin neben CRP und ESR bei Patienten mit pathologischen Baseliniewerten Hb Wert, Thrombozytenzahl und Serum Amyloid A. Die Verbesserung der Lebensqualität gemessen am CHAQ-DI Score war unter Tocilizumab 77% und bei Placebo 19%. Pharmakokinetik Absorption Intravenöse Verabreichung Nach intravenöser Infusion wird Tocilizumab biphasisch aus der Zirkulation eliminiert. Die folgenden Parameter gelten für Tocilizumab in einer Dosis von 8 mg/kg Körpergewicht, alle vier Wochen gegeben: Mittelwert (± SD) der AUC im Steady State 35'000 ± 15'500 h × µg/ml, Cmin 9,74 ± 10,5 µg/ml und Cmax 183 ± 85,6 µg/ml. Die Akkumulationsraten waren klein und betrugen für AUC 1,22 und für Cmax 1,06. Die Akkumulationsrate für Cmin (2,35) war grösser (aufgrund des höheren Anteils der nichtlinearen Clearance bei niedrigeren Konzentrationen). Der Steady State wurde für Cmax nach der ersten Applikation, für AUC nach 8 Wochen und für Cmin nach 20 Wochen erreicht. Mit der Zunahme des Körpergewichts nahmen auch die Fläche unter der Kurve (AUC), Cmin und Cmax von Tocilizumab zu. Bei einem Körpergewicht ≥100 kg betrugen die vorhergesagten mittleren (± Standardabweichung) AUC-Werte im Steady State, Cmin und Cmax von Tocilizumab 55500 ± 14100 µg × h/ml, 19,0 ± 12,0 µg/ml bzw. 269 ± 57 µg/ml; diese Werte sind höher als die mittlere Exposition der Patientenpopulation. Aus diesem Grund wird für Patienten ≥ 100 kg eine Tocilizumab-Dosis über 800 mg pro Infusion nicht empfohlen (siehe «Dosierung/Anwendung»). Die folgenden Parameter gelten für eine Dosierung von 4 mg/kg Tocilizumab, alle 4 Wochen verabreicht. Der erwartete Mittelwert (± SD) der AUC im Steady State, Cmin und Cmax für Tocilizumab betrugen 13000 ± 5800 × µg × h/ml, 1,49 ± 2,13 µg/ml bzw. 88,3 ± 41,4 µg/ml. Die Akkumulationsraten für AUC und Cmax waren niedrig; sie betrugen 1,11 bzw. 1,02. Die Akkumulationsrate für Cmin war höher (1,96). Der Steady State für Cmax bzw. AUC wurde nach der ersten Applikation und für Cmin nach 16 Wochen erreicht. Subkutane Verabreichung Die Pharmakokinetik von Tocilizumab wurde unter Verwendung einer populationspharmakokinetischen Analyse einer Datenbank bestehend aus 1759 Patienten mit rheumatoider Arthritis bestimmt, die mit 162 mg einmal wöchentlich s.c., 162 mg alle zwei Wochen s.c. bzw. 8 mg/kg alle vier Wochen während 24 Wochen behandelt wurden. Die pharmakokinetischen Parameter von Tocilizumab veränderten sich nicht über die Zeit. Für die Dosierung von 162 mg einmal wöchentlich betrugen die vorhergesagten mittleren (±SD) Werte der AUC1Woche im Steady State, Cmin und Cmax von Tocilizumab 8200 ± 3600 µg × h/ml, 44,6 ± 20,6 µg/ml bzw. 50,9 ± 21,8 µg/ml. Die Akkumulationsraten betrugen für AUC, Cmin bzw. Cmax 6,83, 6,37 bzw. 5.47. Der Steady State für AUC, Cmin sowie Cmax wurde nach 12 Wochen erreicht. Für die Dosierung von 162 mg s.c. alle zwei Wochen betrugen die vorausgesagten mittleren (±SD) Werte der AUC1Woche im Steady State, Cmin und Cmax von Tocilizumab 3200 ± 2700 µg × h/ml, 5,6 ± 7,0 µg/ml bzw. 12,3 ± 8,7 µg/ml. Die Akkumulationsraten betrugen für AUC, Cmin bzw. Cmax 2,67, 5,6 bzw. 2.12. Der Steady State für AUC und Cmin wurde nach 12 Wochen und für Cmax nach 10 Wochen erreicht. Nach s.c. Verabreichung an Patienten mit rheumatoider Arthritis betrug die Absorptionshalbwertszeit etwa 4 Tage. Aufgrund der nicht linearen Pharmakokinetik von Tocilizumab ist die absolute Bioverfügbarkeit der subkutanen Anwendung im steady state höher als nach single-dose Gabe (77% versus 57%). Distribution Das Verteilungsvolumen im steady state betrug bei erwachsenen RA Patienten 6,4 l, bei sJIA Patienten 2.54 l und bei pJIA Patienten 4.08 l. Elimination Die Clearance ist konzentrationsabhängig und setzt sich aus einem linearen und nichtlinearen Anteil zusammen. Bei Konzentrationen >50 µg/ml ist die nichtlineare Clearance gesättigt und die Clearance wird hauptsächlich durch die lineare Clearance bestimmt. Die geschätzte lineare Clearance betrug bei erwachsenen RA Patienten 12,5 ml/h, bei pädiatrischen Patienten mit sJIA und pJIA 7.1 ml/h bzw. 5.8 ml/h. Entsprechend ist die Eliminationshalbwertszeit (t½) von intravenös verabreichtem Tocilizumab ebenfalls konzentrationsabhängig. Die scheinbare t½ beträgt bei erwachsenen RA Patienten im Steady State für 8 mg/kg alle 4 Wochen 13 Tage. Die t½ beträgt bei Kindern mit pJIA oder sJIA bis zu 23 resp. 16 Tage. Nach subkutaner Verabreichung beträgt die konzentrationsabhängige t½ bei Patienten mit RA im Steady State bis zu 13 Tage für die Dosierung von 162 mg s.c. einmal wöchentlich und 5 Tage für die Dosierung 162 mg s.c. alle zwei Wochen. Bei Gabe von 162 mg s.c. wöchentlich und zweiwöchentlich waren nach der 12. bzw. nach der 6. Injektion 90% des Steady States erreicht. Kinetik spezieller Patientengruppen Eingeschränkte Nierenfunktion Die Pharmakokinetik von Tocilizumab bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion wurde nicht untersucht. Eingeschränkte Leberfunktion Die Pharmakokinetik von Tocilizumab bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion wurde nicht untersucht. Kinder und Jugendliche mit sJIA Die Pharmakokinetik von Tocilizumab wurde mittels einer populationspharmakokinetischen Analyse einer Datenbank mit Daten von 75 Patienten mit systemischer juveniler Arthritis bestimmt, die mit 8 mg/kg (Patienten mit einem Körpergewicht ≥30 kg ) bzw. 12 mg/kg (Patienten mit einem Körpergewicht <30 kg) einmal alle 2 Wochen behandelt wurden. Die erwarteten Werte der mittleren (± SD) AUC2Wochen, Cmax und Cmin von Tocilizumab betrugen 32200 ± 9960 µg⋅h/ml, 245 ±57,2 µg/ml bzw. 57,5 ± 23,3 µg/ml. Das Akkumulationsverhältnis für Cmin (Woche 12/Woche 2) betrug 3,2 ± 1,3. Die Cmin von Tocilizumab war ab Woche 12 stabilisiert. Die erwarteten mittleren Expositionsparameter von Tocilizumab waren zwischen beiden Körpergewichtsgruppen vergleichbar. Die t½ von Tocilizumab beträgt bei Kindern mit sJIA in beiden Körpergewichtsklassen (8 mg/kg bei einem Körpergewicht ≥30 kg bzw. 12 mg/kg bei einem Körpergewicht <30 kg) in Woche 12 bis zu 23 Tage. Kinder und Jugendliche mit pJIA Die Pharmakokinetik von Tocilizumab wurde mittels einer populationspharmakokinetischen Analyse mit Einschluss von 188 Patienten mit pJIA bestimmt. Die folgenden Parameter gelten für eine Dosis von 8 mg/kg Tocilizumab (Patienten mit einem Körpergewicht ≥30 kg), die alle vier Wochen verabreicht wird. Die erwarteten Werte der mittleren (± SD) AUC4Wochen, Cmax und Cmin von Tocilizumab betrugen 29500 ± 8660 µg h/ml, 182 ± 37 µg/ml bzw. 7,49 ± 8,2 µg/ml. Die folgenden Parameter gelten für eine Dosis von 10 mg/kg Tocilizumab (Patienten mit einem Körpergewicht <30 kg), die alle vier Wochen verabreicht wird. Die erwarteten Werte der mittleren (± SD) AUC4Wochen, Cmax und Cmin von Tocilizumab betrugen 23200 ± 6100 µg h/ml, 175 ± 32 µg/ml bzw. 2,35 ± 3,59 µg/ml. Präklinische Daten Basierend auf den konventionellen Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Gabe und Genotoxizität lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Menschen erkennen. Studien zur Karzinogenität und Fertilität wurden mit Tocilizumab nicht durchgeführt, da keine geeigneten Modelle für Antikörper existieren, die keine Reaktivität zu IL-6-Rezeptoren von Nagetieren aufweisen. Verfügbare präklinische Daten zeigten die Mitwirkung von IL-6 auf die maligne Progression und Apoptoseresistenz verschiedener Tumortypen und deuteten darauf hin, dass bei Therapie mit Tocilizumab ein relevantes Risiko zur Tumorinitiation und/oder zum Tumorwachstum nicht vollständig ausgeschlossen werden kann. In einer 6-monatigen Toxizitäts-Studie mit Rhesusaffen als auch bei IL-6 knock-out-Mäusen wurden keine proliferativen Läsionen gefunden. Vorhandene präklinische Daten lassen keinen Einfluss bei der Therapie mit Tocilizumab auf die Fertilität vermuten. In einer Toxizitäts-Studie mit Rhesusaffen wurde kein Einfluss auf die endokrine Aktivität oder auf Organe des reproduktiven Systems beobachtet. Bei Mäusen, die kein IL-6 exprimieren, wurde die reproduktive Leistung nicht beeinträchtigt. Wird Tocilizumab während der frühen Schwangerschaft Rhesusaffen gegeben, so wurde keine direkte oder indirekte schädigende Wirkung auf die Schwangerschaft oder die embryonal-fötale Entwicklung festgestellt. Allerdings wurde bei hohen systemischen Konzentrationen (>100mal höher als die Konzentration beim Menschen) bei einer kumulativen Gabe von 50 mg/kg Körpergewicht im Vergleich zu Placebo oder geringeren Dosierungen ein leichter Anstieg der Aborte/der embryonalen-fötalen Todesfälle beobachtet. Obwohl IL-6 keine kritische Rolle beim fötalen Wachstum oder bei der immunologischen Kontrolle der Schnittstelle zwischen Mutter und Fötus zu spielen scheint, kann eine Wechselwirkung mit Tocilizumab nicht ausgeschlossen werden. Bei laktierenden Mäusen wurde nach einer einmaligen intravenöser Behandlung mit einem murinen Tocilizumab Surrogatantikörper eine Ausscheidung in die Muttermilch festgestellt. Die Behandlung juveniler Mäuse mit einem murinen Analogon verursachte keine Toxizität, insbesondere keine Beeinträchtigung des Skelettwachstums, der Immunfunktionen und der sexuellen Reifung. Das nicht-klinische Sicherheitsprofil von Tocilizumab bei Cynomolgus-Affen deutet nicht auf einen Unterschied zwischen dem i.v. und dem s.c Verabreichungsweg hin. Präklinische Versuche mit der Kombination Tocilizumab/Methotrexat wurden nicht durchgeführt. Sonstige Hinweise Inkompatibilitäten Intravenöse Darreichungsform Ausser mit der unter «Hinweise für die Handhabung» aufgeführten 0,9% Natriumchloridlösung, darf Actemra nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden. Es wurden keine Inkompatibilitäten zwischen Actemra und Infusionsbeuteln oder -systemen aus Polyvinylchlorid, Polyethylen oder Polypropylen festgestellt. Subkutane Darreichungsform Actemra darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden. Haltbarkeit Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden. Intravenöse Verabreichung Nach dem Verdünnen in 0,9% (w/v) Natriumchloridlösung wurde für die Infusionslösung chemische und physikalische in-use Stabilität für 24 Stunden bei 30 °C gezeigt. Da die verdünnte Infusionslösung keine Konservierungsmittel enthält, sollte die gebrauchsfertige Infusionslösung aus mikrobiologischen Gesichtspunkten sofort verwendet werden. Falls sie nicht direkt verabreicht werden kann, liegen die Aufbrauchsfristen und Lagerbedingungen in der Verantwortung des Anwenders und sollten normalerweise nicht länger als 24 Std. bei 2-8 °C betragen, ausser wenn die Verdünnung unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen erfolgte. Subkutane Verabreichung Vor der Anwendung sollte die Fertigspritze aus dem Kühlschrank genommen und mindestens 25-30 Minuten ausserhalb der Faltschachtel bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufbewahrt werden. Nicht über 30 °C lagern. Nach der Entnahme aus dem Kühlschrank soll die Injektionslösung innerhalb von 8 Stunden verabreicht werden. Besondere Lagerungshinweise Intravenöse Verabreichung Konzentrat im Kühlschrank (2-8 °C) lagern. Nicht einfrieren. Den Behälter im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen. Subkutane Verabreichung Fertigspritze im Kühlschrank bei 2-8 °C lagern. Nicht einfrieren. Im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen. Hinweise für die Handhabung Intravenöse Verabreichung Actemra wird in einer pyrogenfreien Durchstechflasche zum einmaligen Gebrauch ohne Konservierungsmittel geliefert. 1) Entnehmen Sie von einer oder mehreren ungebrauchten Durchstechflaschen unter aseptischen Bedingungen mittels einer separaten ungebrauchten Spritze das erforderliche Volumen Actemra (eine Dosis von 8 mg/kg Körpergewicht entspricht 0,4 ml/kg Körpergewicht, 10 mg/kg entspricht 0,5 ml/kg, 12 mg/kg entspricht 0.6 ml/kg). Der in der Durchstechflasche verbleibende Arzneimittelrest ist zu verwerfen. 2) Mit einer anderen ungebrauchten Spritze verwerfen Sie das gleiche Volumen einer isotonen Natriumchloridlösung (sterile, pyrogenfreie 0.9% (w/v) Natriumchloridlösung) wie das erforderliche Volumen Actemra aus einem 100 ml Infusionsbeutel (für Patienten ≥30 kg) oder aus einem 50 ml Infusionsbeutel (für pJIA- oder sJIA-Patienten <30 kg) 3) Geben Sie unter aseptischen Bedingungen das zuvor entnommene Volumen Actemra in den oben erwähnten 100 ml bzw. 50 ml Infusionsbeutel. Die Zubereitung enthält nun die erforderliche Menge Actemra in einem Volumen von total 100 ml bzw. 50 ml 0,9% Natriumchloridlösung. 4) Um die Lösung zu durchmischen, den Infusionsbeutel vorsichtig auf den Kopf drehen, damit Schaumbildung vermieden wird. 5) Arzneimittel zur parenteralen Gabe sollten vor Gebrauch mit dem Auge auf Partikel oder Verfärbungen überprüft werden. Nur Lösungen, die klar bis opaleszent, farblos bis hellgelb und frei von schwebenden Partikeln sind, dürfen zur Infusion eingesetzt werden. 6) Nicht verwendete Arzneimittelreste (Konzentrat sowie verdünnte Infusionslösung) sind zu verwerfen und nach den geltenden Vorschriften zu entsorgen. Entsorgen nicht verwendeter oder verfallener Arzneimittel Die Freisetzung pharmazeutischer Präparate in die Umwelt ist auf ein Minimum zu reduzieren. Arzneimittel sollten nicht mit dem Abwasser entsorgt werden und die Entsorgung im Haushaltsabfall ist zu vermeiden. Nach Therapieabschluss oder Verfall sind nicht verwendete Arzneimittel in der Originalpackung der Abgabestelle (Arzt oder Apotheker) zur fachgerechten Entsorgung zu retournieren. Subkutane Verabreichung Nicht verwenden, wenn die Lösung trüb ist, Partikel enthält oder verfärbt (d.h. nicht farblos oder gelblich) ist, oder wenn irgendein Bestandteil der Fertigspritze oder der Nadelsicherheitsvorrichtung beschädigt erscheint. Sobald die Nadelkappe entfernt wurde, soll die Spritze umgehend (innerhalb max. 5 Minuten) verwendet werden. Entsorgung vom Material Patienten sollen darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei der Verwendung und Entsorgung der Fertigspritze und der Nadelsicherheitsvorrichtung folgende Punkte streng beachtet werden müssen: •Spritzen dürfen nicht wieder verwendet werden. •Alle gebrauchten Spritzen müssen in einen Spritzenabwurfbehälter (durchstichsicherer Einwegbehälter) weggeworfen werden. •Behälter von Kindern fernhalten. •Gebrauchte Spritzenabwurfbehälter nicht im Haushaltsabfall, aber gemäss den Anweisungen des Arztes oder Apothekers bzw. der Ärztin oder Apothekerin entsorgen. Für die Anwendung zu Hause sollten die Patienten einen durchstichsicheren Behälter für die Entsorgung der gebrauchten Spritzen bereitstellen. Zulassungsnummer 58868, 63166 (Swissmedic). Zulassungsinhaberin Roche Pharma (Schweiz) AG, 4153 Reinach. ----------------------------------------------- 产地国家：瑞士 原产地英文商品名: Actemra Inf Konz 4000MG/20ML（20ml）/VIAL 原产地英文药品名: tocilizumab 中文参考商品译名: Actemra注射剂 400毫克/20毫升（20毫升）/瓶 中文参考药品译名: 托珠单抗 生产厂家中文参考译名: 罗氏制药公司 生产厂家英文名: Roche Pharma AG ----------------------------------------------- 产地国家：瑞士 原产地英文商品名: Actemra Inf Konz 2000MG/10ML（10ml）/VIAL 原产地英文药品名: tocilizumab 中文参考商品译名: Actemra注射剂 200毫克/10毫升（10毫升）/瓶  中文参考药品译名: 托珠单抗 生产厂家中文参考译名: 罗氏制药公司 生产厂家英文名: Roche Pharma AG ----------------------------------------------- 产地国家：瑞士  原产地英文商品名: Actemra Inf Konz 80MG/4ML(4Ml)/VIAL 原产地英文药品名: tocilizumab 中文参考商品译名: Actemra注射剂 80毫克/4毫升(4毫升)/瓶 中文参考药品译名: 托珠单抗 生产厂家中文参考译名: 罗氏制药公司 生产厂家英文名: Roche Pharma AG ----------------------------------------------- 产地国家：瑞士 原产地英文商品名: Actemra Inj Loes 162MG/0.9ML/SYRINGE 4SYRINGES/BOX 原产地英文药品名: tocilizumab 中文参考商品译名: Actemra注射器 162毫克/0.9毫升/注射器 4注射器/盒 中文参考药品译名: 托珠单抗 生产厂家中文参考译名: 罗氏制药公司 生产厂家英文名: Roche Pharma AG