是一种常见的严重精神障碍,特征表现为丧失现实联系(精神错乱),幻觉(虚假知觉),妄想(虚假信念),思维异常,情感平淡(情感范围受限),意志减退以及工作和社会功能紊乱.
在全世界,精神分裂症的发病率约为1%,但各地区的发病率高低不等.在美国,精神分裂症患者占到全部住院人数的1/4,在社会保险伤残人数中占20%.精神分裂症比阿尔茨海默病,糖尿病或多发性硬化更加多见.
精神分裂症的分布之所以更多地集中于城市中社会经济地位较低的阶层中,也许是正因为残障导致了失业和贫穷.与此类似,单身人士的高发病率也反映了疾病的影响或者说是疾病损害了正常的社会功能.男女两性的发病率大致相仿.起病高峰年龄男性为18~25岁,女性为26~45岁.但是,儿童期,青春期早期或晚年起病也并不鲜见病因学
尽管具体病因不明,但精神分裂症有其生物学基础.最得人心的解释认为,精神分裂症患者有其神经病学意义上的易患性,即易患应激模式.症状的发作,消退和反复似乎正是这种易患性和环境应激源之间的互动产物.
精神分裂症的易患性可包括遗传易患性；胚胎,分娩或产后并发症；或中枢神经系统病毒感染.母体在怀孕4~6个月时经历饥荒,流感,此期或以后的孕期中母儿Rh不相合都可能使子女罹患精神分裂症的风险上升.
尽管就易患性人们提出了许多临床和实验指征,但尚未有一个公认的指征.在心理生理上,信息处理,注意和知觉抑制的缺陷可以作为易患指征.在心理和行为方面,易患性可表现为社会能力受损,认知混乱或知觉扭曲,快感体验能力减退以及其他一般应对缺陷.在精神分裂症症状显露之前,这些性状即可损害易患个体的社会,学习和工作功能,特别是当这些性状发展到重度时.一旦精神分裂症发病后,这些病前残疾往往还会限制各项功能的恢复.
尽管大多数精神分裂症患者并无家族史,但不能排除遗传因素的影响.直系亲属患有精神分裂症的人本人患病的风险为15%,而普通人群的患病率只有1%.单卵双生子中的一个人发病,则另一个患病的风险＞50%.敏感的神经病学和神经心理学测试常常发现,眼跟踪平滑性异常,认知和注意测验中表现受损,感觉途径缺陷这些情况在精神分裂症患者中的出现概率要高于普通人群.这些心理生理指征在精神分裂症患者的嫡亲人群中也有出现,提示他们在明显发病之前即已存在易患性.
很多环境应激源可导致易患个体精神分裂症症状的起病与复发.例如,结束一段关系,离家服兵役,工作或求学,这些生活中的应激就是例子.家庭关系紧张可使得病情频频恶化,反之亦然.可以减轻应激因素对症状形成或恶化的影响的保护性因素将在下文论及.
症状和体征
精神分裂症的症状因类型和严重度而各有不同.一般可分为阳性和阴性症状.阳性症状的特点是正常功能的过度发挥或扭曲；阴性症状则为正常功能的缩减或丧失.患者的表现可以是其中一种,也可兼有两种症状表现.
阳性症状可以进一步分成：(1)妄想和幻觉与(2)思维障碍和行为怪异.妄想和幻觉有时被认为是精神分裂症的精神病表现.妄想即不正确的信念,常涉及曲解体验.被害妄想中,患者相信自己正被折磨,跟踪,戏弄或监视.关系妄想的患者认为书报,歌词的内容以及其他环境信号都是针对他本人的.思维抽取或思维插入妄想中,患者相信别人可以读取他的思想,他的思想可以转移给他人或者他的思想和冲动都是别人强加给他的.任何感觉(听觉,视觉,嗅觉,味觉或触觉)都可出现幻觉,但最常见的还是幻听,成为精神分裂症的典型特征.患者可听到有语声评头论足,交谈声或者指责和谩骂声.
思维障碍和行为怪异属于紊乱症候群.思维障碍主要是言语散漫,主题漂移,没有目的性.语言可由轻微混乱到条理不清以至彻底无法理解.行为怪异包括孩童样痴傻,激越以及外表,卫生,行为不适切.紧张性运动行为是怪异行为的极端形式,包括保持某种僵硬姿态或拒绝移动,还有进行无目的的非刺激性的运动行为.
阴性(缺损性)症状包括情感迟钝,语言贫乏,快感缺乏以及不合群.情感迟钝(情感平淡)的患者面无表情,眼神呆滞,欠缺表现力.语言贫乏是思维缩减的反映,表现为言语减少,回答简短生硬给人空洞感.快感缺乏(体验快感的能力减退),即对活动缺乏兴趣,将大量时间花在无目的的活动上.不合群指缺乏建立人际关系的兴趣.阴性症状常伴有积极性的全面丧失以及目的感的减退.
有些精神分裂症患者可出现认知功能下降,注意力,抽象思维以及解决问题的能力受损.严重认知缺损是认定患者全面残疾的主要因素.
精神分裂症的各项症状一般损害功能的正常发挥,而且常严重扰乱工作,社会关系和自我照料的能力.往往导致失业,社会隔离,家庭关系恶化以及生活质量下降.
精神分裂症的类型
有些观察者认为精神分裂症是一种单一的疾病；其他人则认为它是由无数基本的病症组成的综合征.传统的亚型分类把患者分成更为单一的组别,包括偏执型,解体型(青春型),紧张型与未分化型.偏执型精神分裂症的特点是充满妄想与幻听,不存在显著的言语混乱或情感不适切.解体型精神分裂症的特点是言语混乱,行为紊乱以及情感平淡或不适切.紧张型中躯体症状占绝大部分,包括静止或运动过多以及怪异姿态的装相.未分化型精神分裂症则兼有各种症状表现.偏执型患者的功能受损程度较轻,对治疗反应更好.
精神分裂症还可根据诸如情感迟钝,积极性欠缺和目的感减退这些阴性症状的表现和严重度进行分类.缺损性亚型患者存在显著的阴性症状,这些症状无法用其他因素(如抑郁症,焦虑症,环境刺激不足,药物副反应)解释.无缺损性亚型患者存在妄想,幻觉和思维障碍,但阴性症状相对较少.与后者相比,缺损性亚型患者一般受损较重,预后较差,更排斥治疗.
患者表现出的亚型可随时间推移而改变,一般是由偏执型变成解体型或未分化型,或从无缺损型变成缺损型.
诊断
目前尚无对精神分裂症的权威诊断方法.现在一般根据临床病史,症状,体征作出综合评定进行诊断,从辅助渠道如家人,朋友和老师处获取的信息对于确立起病时间表往往非常重要.根据精神障碍的诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ),诊断要点有：在一个月病程中大多数时间具备两种或两种以上的典型症状(妄想,幻觉,言语混乱,行为紊乱,阴性症状)；伴随社会,职业或自我照料能力受损作为疾病的前驱表现,持续6个月,其中1个月表现明显.
通过临床检查以及查看病史,必须排除躯体疾病所致或物质滥用伴发的精神病以及有精神病表现的原发性心境障碍.此外,实验室检查可以排除潜在的表现为精神病的内科,神经系统和内分泌障碍(如维生素缺乏,尿毒症,甲亢,电解质失衡).
在精神分裂症患者组中,常可发现MRI或CT扫描可见的脑结构异常,但还不够明确,没有诊断价值.一般而言,中上部颞叶异常伴有阳性症状；前脑皮层和脑室系统异常伴有阴性症状.对脑局部葡萄糖或氧气代谢的功能研究发现,精神分裂症患者前额叶皮层以及中间-边缘区域活性减退伴有阴性症状和认知功能失调.
自然史
精神分裂症的易患性在起病前可表现为前驱期功能不良,社会技能下降,行为怪异,隔绝或退缩.精神分裂症的起病既有急性(几天或几周)也有缓慢隐袭(几年)形式.
精神分裂症的病程可分成前后相继的几个阶段.前驱期即可察觉危险因素的影响以及发展中的易患性.在前驱期,像退缩,激惹,多疑和紊乱这样的亚临床症状和体征已在疾病显露之前得到发展,显示代偿失调日益逼近.在疾病早期,出现阳性症状,缺陷性症状以及功能残缺,即可确诊精神分裂症.在中间期,症状可以是发作性(可以识别恶化和消退),也可是持续性的(没有可识别的消退)；功能性缺陷进一步加深.在疾病末期,疾病模式已可确定,残缺程度趋于稳定,抑或显现进一步的病症.
在曾经发作过精神分裂症的患者中,60%~70%的人会有再次发作.可有持续或间歇性病程.在发病的第一个5年内,患者可有功能恶化,社会和职业技能下降,日益忽视自我照顾；阴性症状的严重度有所上升,认知功能下降,尤以缺损型患者为甚.此后,功能残缺的程度趋于平稳.有证据显示,疾病的严重程度在晚年可得到缓解,女性患者的表现更为明显.有严重阴性症状和认知功能障碍的患者,即使没有应用抗精神病药,也可出现不自主运动障碍.
精神分裂症伴发自杀的风险约为10%.自杀是精神分裂症患者寿命较短的主要原因,平均可降低10年寿命.起病晚,前驱功能良好的偏执型患者是预后恢复最好的一组,但他们自杀的风险也最高.因为这些患者保留了悲伤和痛苦的功能,基于对自身病情的真实认识,更易在绝望中有所动作.
精神分裂症导致暴力行为的风险相对较小；远远低于物质滥用的结果.患者遵从幻觉指示或者袭击虚拟的迫害者时,暴力威胁和轻微攻击性行为要比危险行为普遍得多.在极少数情况下,重度抑郁,隔绝,偏执狂患者会袭击或谋害某个据信构成其所有痛苦根源的人(例如,权威人士,名人,配偶).精神分裂症患者可在急诊部以暴力威胁要求食物,庇护,一般治疗或精神科治疗.对精神分裂症患者的检查和治疗应包括对危险性和自杀风险作彻底和不间断的评定.
预后
在1年期的病程中,预后好差与是否遵从医嘱应用影响精神活动的药物紧密相关.病程更长时,预后有所变化.总体而言,1/3的患者取得了显著持久的改善；1/3患者虽有部分改善但时有复发并留有残疾；还有1/3的患者永久性地严重残疾.良好预后的相关因素包括前驱期良好,起病晚和/或突发,心境障碍而非精神分裂症的家族史,认知损害极小,偏执型或非缺损性亚型.以下因素预示预后可能较差：起病早,前驱期功能差,精神分裂症家族史,有许多阴性症状的解体型或缺损性亚型.男性预后不如女性好；女性对于抗精神病药的治疗反应较好.
精神分裂症可伴发其他精神障碍.当伴发明显的强迫性症状时,预后特别差；伴有边缘性人格障碍症状时,预后较好.
精神分裂症患者中高达50%的人存在明显的物质滥用问题.患者滥用物质明显提示预后差,可以导致患者不遵医嘱用药,反复发作,频繁入院,功能减退,还会丧失社会支持,包括落到无家可归的地步.
治疗
患者在就诊以前平均已有12~24个月的精神病症状.在出现精神病症状到首次治疗这段时间,称为未经治疗的精神病耐受期,此期与初步治疗的起效速度,治疗效果以及阴性症状的严重度紧密相关.如果及早治疗,患者对治疗的反应往往会更快更充分.如果没有应用预防性的抗精神病药物,曾发作精神分裂症的患者中70%~80%的人,在以后的12个月内会再次发作.持续应用预防药物可以把1年内的复发率降到30%左右.
治疗的总体目标是降低症状的严重程度,防止症状性发作的复发以及伴随的功能恶化,尽可能地帮助患者良好地发挥各项功能.抗精神病药物,社区支持机构的康复训练和心理治疗是治疗的主体内容.
抗精神病药 传统抗精神病药(神经阻滞剂)包括氯丙嗪,氟奋乃静,氟哌啶醇,洛沙平,美索达嗪,吗啉啶醇,奋乃静,哌咪清,甲硫哒嗪,氨砜噻吨和三氟拉嗪.其特点为对多巴胺2型受体有亲和力,可分为高效价,中等效价和低效价三类.药物制剂有片剂,溶液和速效或长效肌注针剂.选择药物主要根据药物不良反应,用药方法以及患者原先对药物的反应.
传统抗精神病药物中,两种药物有长效针剂.这些制剂主要是为了防止患者不遵医嘱用药,以致病情恶化,治疗无效.它们可以帮助那些不能坚持每日口服药物的患者.
传统抗精神病药物的副反应有肌张力障碍和肌强直,震颤,催乳素水平升高以及体重增加等.静坐不能(运动不宁)尤其难受,患者常因此拒绝用药和门诊不合作.这些药物还可引起迟发性运动障碍(TD),这是一种不自主运动障碍,主要表现为唇舌皱缩和/或胳膊,腿部扭曲.应用传统抗精神病药物的患者中,TD的发病率约为5%用药年.大约2%的TD患者外貌严重受损.鉴于TD的风险,进行长期维持治疗的患者应当每6个月接受一次检查,可使用诸如异常不自主运动量表等评定工具.神经阻滞剂性恶性综合征(NMS)是一种虽少见但有潜在致命危险的不良反应,特征为强直,发热,植物神经紊乱以及肌酸酐磷酸激酶水平上升
大约有30%的精神分裂症患者对传统抗精神病药物无反应.对非典型的抗精神病药物可有反应.
非典型抗精神病药具有以下部分或绝大多数特性：缓解阳性症状；对阴性症状的改善程度超过传统抗精神病药物；可改善神经认知缺陷；对顽固性精神分裂症疗效更好；产生锥体束外(运动)副反应的可能性较小；导致迟发性运动障碍的风险较低；不产生催乳激素或升高催乳素水平.
非典型抗精神病药物对与精神分裂症症状有关的大脑区域的亲和力具选择性,对与运动症状和催乳素水平上升有关的部位亲和力较小.它们还影响其他包括5-羟色胺在内的神经递质系统,对具体的多巴胺受体亚型的亲和力也有所不同.
氯氮平是投放美国市场的第一种非典型抗精神病药物,在对传统抗精神病药物有抗药性的患者中,氯氮平的有效性超过50%.氯氮平可减少阴性症状,极少或没有运动不良反应,也不会引起迟发性运动障碍.但它会引起过度镇静,高血压,心动过速,体重增加,唾液增多等一些其他不良反应.它还可能引起药源性抽搐.氯氮平的不良反应中,最严重的是大约有1%的患者发生粒细胞缺乏症.因此,必须密切关注患者的白细胞数目.因此,氯氮平一般只用于治疗其他药物疗效不佳的患者.
目前或者在不久的将来可以应用于临床的新一族非典型抗精神病药物有利培酮,奥兰扎平,quetiapine,sertindole和ziprasidone.对大多数精神病患者而言,这些药物比起传统的抗精神病药疗效更好,不良反应也要少.它们拥有氯氮平的诸多优点,却没有粒细胞缺乏症的隐忧.在治疗精神分裂症的急性发作和防止复发方面通常要比传统抗精神病药物更胜一筹.这些抗精神病新药的疗效大致相当,但不良反应各有不同,因此必须根据患者的反应以及对具体不良反应的易患性来选择药物.通常需要4~8周的试验期来评估药物效应.急性期的治疗目标是快速消退症状.维持治疗中采用的是可以防止症状复发的最低剂量.
康复和社区支持 心理社会技能培训和职业康复计划为很多患者提供了工作,购物和自我照顾方面的帮助,还帮助他们持家,与人相处,与心理卫生专业人员合作.支持就业尤为有益,因患者被置于竞争性的工作环境中,并配备现场指导人员以提高其工作适应能力.一段时间后,现场指导的职能就只是解决问题以及与雇主联络的后援了.
支持系统使得许多精神分裂症患者能重返社会.患者也许需要一种有管理的居住环境,由职员定时给药.居住地点,监护水平因人而异,由24小时全天候支持到定时上门不等.这些康复安排在为患者提供充分照顾,将复发风险最小化,降低住院必要性的同时,提高了患者的人身自由度.积极的社区支持计划为患者在家中或其他地方提供服务,职患比例达到较高水平；治疗小组有针对地提供全部或几近全部的必要治疗.
病情严重复发时可需要住院治疗或危机关怀.如果患者对人对己构成危险,必须强制入院治疗.尽管现在已经有最好的康复和社区支持服务,但仍有一小部分患者,特别是那些有严重认知缺陷以及药物疗效不佳的患者,仍需长期接受专门机构或其他的支持治疗.
心理治疗 治疗目的是在患者,家庭和医生之间培养一种协作关系,以利患者学会了解和控制病情,遵嘱服药,更有效地处理应激.
医患关系的质量往往是决定治疗结果的重要因素.尽管药物治疗结合个别心理治疗是常用的疗法,但几无现成经验可循.心理治疗自始就突出患者基本的社会服务需要,根据病情提供支持和教育,促使病人适应社会,充满同情心,理性地理解精神分裂症的机能根源,这是最有效的治疗方法.许多患者需要富于情感的精神疗法,疾病往往持续终生,它限制了患者功能的发挥,患者需要适应疾病带来的变化.个案管理确保患者拥有必要的权利,获得治疗服务以及安全,价格适宜的居所,往往成为寻求其他治疗目标的先决条件.
对于与家人同住的患者,家庭心理教育治疗可以降低复发率.诸如"心理疾患联盟"这样的支持和援助团体,可以为家庭成员提供中肯的护理意见,并切实地给予援助.