新山地明 胶囊 Sandimmun Neoral 【制造商】 诺华 【性状】 本药的输注浓缩液除活性成分环孢素外每mL尚含聚氧乙烯蓖麻油650 mg及33%体积的乙醇。 【药理作用】 环孢素(又称环孢素A)系含11个氨基酸的环状多肽，是一种作用很强的免疫抑制剂。它可抑制细胞介导的反应发生，包括同种异体免疫、迟发性皮肤过敏、实验性过敏性脑脊髓炎、Freund 氏佐剂性关节炎、移植物抗宿主疾病(GVHD)以及T细胞依赖性抗体的产生。在细胞水平，环孢素抑制包括白细胞介素2[T细胞生长因子(TCGF)]在内的淋巴因子的生成和释放。它可阻断细胞周期G0或G1期的休止淋巴细胞，并通过激活的T细胞来抑制抗原触发的淋巴因子的释放。 所有证据显示，环孢素能特异而可逆地作用于淋巴细胞，而不影响造血及吞噬细胞的功能。采用山地明防治排斥反应以及移植物抗宿主疾病后，实质性器官和骨髓的移植已在人类取得成功。此外，山地明对许多已知或可能由自身免疫引起的疾病有治疗作用。 【药代动力学】 新山地明与剂量的线性关系较好，并具有较一致的吸收图像，受进食和昼夜节律的影响较山地明小，其谷浓度与AUC的相关性极好。所以，新山地明的服药时间不必将用餐考虑在内。此外，在用药的全天以及采用维持量的每一天，新山地明可产生更为匀一的AUC。本药软胶囊和口服液的生物效价相同。 现有的资料显示以1:1由山地明转换为新山地明后，患者前后的环孢素全血谷浓度相似，谷浓度仍维持在希望的治疗浓度范围内。与山地明的其它口服剂型相比，新山地明吸收更迅速，平均达峰时间提早1小时，平均峰浓度提高59%，平均生物利用度提高29%。 大部分环孢素分布于血液外，血浆含33-47%，淋巴细胞含4-9%，粒细胞含5-12%，红细胞含41-58%。在血浆中，约90%的药物与血浆蛋白结合，其中大部分为脂蛋白。 环孢素广泛地转化为约15种代谢产物，但无单一的主要代谢途径。大部分代谢物经胆道排除，口服剂量的6%经尿液排出，仅0.1%以原型经尿液排出。其终末半衰期可因测试方法及对象不同而有很大的差异，可由6.3小时(健康志愿者)至20.4小时(严重肝病患者)。 【适应症】 器官移植如预防肾、肝、心、心肺联合、肺或胰等同种异体移植的排斥反应，治疗以前接受其它免疫剂患者的移植排斥反应。骨髓移植如预防骨髓移植后的排斥反应，预防或治疗移植物抗宿主疾病。 自身免疫性疾病 ： 内源性葡萄膜炎 ：活动性、有失明危险的中部或后部非感染性葡萄膜炎，使用常规治疗无法控制或产生不可接受的副作用者 ；反复发生并累及视网膜有贝切特氏葡萄膜炎患者。 肾病综合征 ：本药可缓解和控制下列由肾小球疾病引起的肾病综合征，诸如微小变化型肾病、局灶性节段性肾小球硬化症或膜性肾小球肾炎。亦可维持由激素产生的缓解作用，从而撤出激素。 类风湿关节炎 ：可用于那些对传统抗风湿药不适用或无效的严重活动性类风湿性关节炎患者。 银屑病 ：不宜采用传统治疗或该类治疗无效的严重银屑病。 【用法用量】 器官移植 初剂量为10-15 mg/公斤体重，手术前12小时内分2次服。手术后以10-15 mg/公斤体重/日的剂量维持1-2周，以后根据血药浓度逐渐减至2-6 mg/公斤体重/日维持。当本药与其它免疫抑制剂合用时(如皮质激素合用或作为三联或四联治疗的一部分时)，应采用较低的初始剂量(如3-6 mg/公斤体重/日)。若使用山地明静脉输注浓缩液，推荐剂量为适当新山地明剂量的三分之一，应尽早转为口服药。 骨髓移植 移植前一天，应给予3-5 mg/公斤体重/日，静脉滴注，连续2周，然后改为口服维持治疗，剂量为12.5mg/公斤体重/日，分两次服，至少需3-6个月，以后逐渐减量至零，此过程自手术起至停药约为1年。若初始治疗即采用口服法，推荐剂量为12.5-15 mg/公斤体重/日。 内源性葡萄膜炎 初始口服剂量为5 mg/公斤体重/日，直至炎症减轻和视力改善。如疗效不显著，可将剂量增加到7 mg/公斤体重/日。若单独用药无法有效控制病情，可与可的松0.2-0.6 mg/公斤体重/日或相当量的其它皮质激素合用。为了进行维持量治疗，新山地明应逐渐减至最小有效量，在缓解期内，剂量不超过5 mg/公斤体重/日。 肾病综合征 肾功能正常者 ：成人： 5 mg/公斤体重/日，儿童6 mg/公斤体重/日。 肾功能不全的患者，新山地明的初始剂量不应超过2.5 mg/公斤体重/日。 若单独用药的疗效不满意，尤其是对皮质激素抗药的患者，建议采用新山地明和小剂量皮质激素联合应用。若治疗3个月，未见病情改善，则应停用新山地明。为了进行维持量治疗，应将本品剂量逐渐减至最小有效量。 类风湿性关节炎 3 mg/公斤体重/日，口服6周。若疗效不显著，则可逐渐增加剂量，但不应超过5 mg/公斤体重/日。可能需要12周才能获得足够的疗效。进行维持治疗，按各人的耐受性给予维持量。新山地明也可以与小剂量的皮质激素和或非甾体类抗炎药联合应用。 银屑病 初始剂量为2.5 mg/公斤体重/日，口服。若用药1个月后病情无改善，则可逐步提高剂量，但剂量不应超过5 mg/公斤体重/日。在6周内，若5 mg/公斤体重/日的剂量对银屑病不能产生充分的疗效，则应停用新山地明。在某些须迅速改善病情的患者中，可将初始剂量调为5 mg/公斤体重/日。根据临床情况决定维持量。 【不良反应】 常见有多毛症，震颤，肝、肾功能损害，高血压，疲劳，齿龈增生，胃肠功能失调(食欲不振、恶化、呕吐、腹痛和腹泻)以及手足灼热感。偶见头痛，皮疹，轻度贫血，高钾血症，高尿酸血症，低镁血症，体重增加，水肿，胰腺炎，感觉异常，惊厥，可逆性痛经或闭经。极少数患者发生肌痛性痉挛、肌无力或肌病。在肝移植患者中，曾报道有脑病征象、视觉和运动失调以及意识受损，在极少情况下，可发生血小板减少症，微血管溶血性贫血和肾功能衰竭(溶血性尿毒症)，致癌变及淋巴增生性异常。 【禁忌症】 对环孢素过敏者以及对聚氧乙烯蓖麻油过敏者，肾功能不全、未控制的高血压、未控制的感染或任何恶性肿瘤患者禁用。 【警告】 若患者的血清肌酐值持续超过治疗开始前基线值的30%，则应将剂量减少25-50%。在山地明治疗的银屑病患者中，也有报道癌变的发生(特别是皮肤方面)。极少数患者可发生淋巴组织增生失调。 【注意事项】 由山地明转换为新山地明 ：治疗开始时应以1:1的比例转换。在最初4-7天内，应监测环孢素的全血谷浓度，此外，在最初的2个月内，应对临床安全性指标诸如血清肌酐和血压进行监测。建议用异性单克隆抗体(母药的测定)来测定环孢素的全血浓度 ；高压液相层析法[(HPLC)也用于母药的测定]也可采用。若环孢素谷浓度超出治疗范围和/或临床安全性指标恶化时，应相应地调整剂量。 除皮质激素外，本药不应与其它免疫抑制剂合用。过度使用免疫抑制剂会增加感染机会及产生淋巴瘤的可能性。 用新山地明治疗的病人应避免高血钾饮食、含钾药物或保钾利尿药，因为本药偶可引起高钾血症或加重原已存在的高血钾症。 在新山地明治疗期间，疫苗接种的疗效可能会降低，并应避免应用减毒活疫苗。过敏体质者慎用注射液。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 环孢素对动物无致畸作用，但用在孕妇的经验仍有限。环孢素可出现于母乳中，故接受本药治疗的母亲不应授乳。 【儿童用药】 山地明用于儿童的经验有限。1岁以上的儿童接受标准剂量并无不良后果，小儿患者需要和可耐受的剂量比成人高。 【药物相互作用】 新山地明与有肾毒性的药物如氨基甙类、二性霉素B、环丙沙星、美法仑以及甲氧苄胺嘧啶等合用时，应严密监测肾功能。 新山地明可能增加洛伐他汀和秋水仙碱对肌肉的潜在副作用，从而引起肌痛和肌无力。 许多药物可通过竞争抑制或诱导有关环孢素代谢和排泄方面的肝酶，特别是细胞色素P450，从而提高或降低血浆或全血的环孢素浓度。 已知提高环孢素血浓度的药物有酮康唑、红霉素和交沙霉素等某些大环内酯类抗生素、强力霉素、口服避孕药、丙苯酮以及包括硫氮酮、尼卡地平和维拉帕米在内的某些钙通道阻滞剂。 已知可降低环孢素血浓度的药物有 ：巴比妥酸盐、酰胺咪嗪、苯妥英、安乃近、利福平、新青霉素III以及磺胺二甲嘧啶静脉注射剂(非口服剂)和甲氧苄氨嘧啶。若必须与上述药物合用，则应严密监测环孢素的血浓度，并对新山地明的剂量作适当调整。 因硝苯吡啶可引起齿龈增生，故在应用新山地明期间，发生齿龈增生的患者应避免使用硝苯吡啶。 本药还可降低强的松龙的清除率，但是，高剂量的6α-甲强的松龙则可提高环孢素的血浓度。 【药物过量】 尚无新山地明急性过量经验。过量用药可能发生肾毒性症状，在停药后可消退，假如有症状发生，应作对症处理，如洗胃以排除过量的环孢素。新山地明不能经透析排出，以炭吸附血液透析法亦不能很好地清除。 【用药须知】 全日用量必须分2次给予。山地明静脉输注浓缩液的推荐剂量为口服剂量的1/3左右。 静脉给药只用于无法口服的患者，浓缩液须用生理盐水或5%葡萄糖以1:20-1:100之比例稀释后，缓慢静脉滴注2-6小时，稀释液若未曾使用，48小时后应丢弃。静脉输注浓缩液必须使用玻璃容器，只有当塑料瓶符合欧州药典“塑料盛血容器”的规定时，才可使用。浓缩液中的聚氧乙烯蓖麻油可使聚氯乙烯中的邻苯二甲酸盐溶出，容器和盖子应避免硅油和油脂物质。 当打开胶囊包装的外壳时，可闻到一种特殊的气味，这是正常的，胶囊应整粒吞服。 口服液可用软饮料稀释(勿用葡萄柚汁稀释，因为它可能干扰P450依赖的酶系)后，立即饮用。口服液限于开瓶后2个月内使用。由于口服液含有天然油性成分，在低温下有凝固倾向，故本品应贮存在15-30°C，温度低于20°C时，可呈胶冻样，也可见少量絮状物或沉淀。但这并不影响本品的药效和安全性。 |