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耐药新趋势下的抗生素经验性治疗

2009-07-08 21:11:58 作者：佚名来源：中国医学论坛报浏览次数：77 文字大小：【大】【中】【小】

简介：全球范围内,喹诺酮耐药大肠杆菌、三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌不断增加。中国上海的资料显示,临床分离出的大肠杆菌中50%以上对喹诺酮耐药。同时,研究提示,这些革兰阴性耐药菌的增多与产ESBL比例升高关系密切。 ...

全球范围内,喹诺酮耐药大肠杆菌、三代头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌不断增加。中国上海的资料显示,临床分离出的大肠杆菌中50%以上对喹诺酮耐药。同时,研究提示,这些革兰阴性耐药菌的增多与产ESBL比例升高关系密切。不论医院获得性感染、社区感染人群,还是健康人群,产ESBL革兰阴性杆菌携带或感染率均升高。中国对2099株菌株的调查显示,医院获得性感染中,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌属产ESBL比例高达50%和45%。香港一项研究则提示,年轻女性单纯泌尿系统感染中,7.3%为ESBL阳性菌感染。社区感染中,喹诺酮耐药大肠杆菌占50%,整个肠杆菌科喹诺酮耐药达41%。大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBL比例分别为16%和17%。而且,荟萃分析显示,ESBL阳性菌感染者的病死率比非ESBL阳性菌感染者增加1.85倍。

对于临床如何预测产ESBL菌感染可能性,研究提示,正在使用抗生素(包括二、三代头孢菌素、青霉素类等)、过去用过任何抗菌药物,高龄、合并其他重要疾病(糖尿病等)以及男性均是危险因素。

治疗方面,Colodner的研究显示,产ESBL大肠杆菌和肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类、喹诺酮类出现明显耐药,只有碳青霉烯类药物还保持很好的抗菌活性。

药物选择需同时关注疗效和耐药

面对细菌耐药日益严重的现状,在选择临床治疗药物时,既要考虑药物有效性,又要考虑治疗对耐药菌的影响。在碳青霉烯类药物中,厄他培南具疗效确切,低耐药筛选,使用简单方便的特点,可根据具体情况选用。

疗效确切厄他培南抗菌活性覆盖常见革兰阴性、革兰阳性菌,对产ESBL的肠杆菌和厌氧菌也敏感。研究显示,厄他培南对ESBL阳性细菌的抗菌活性均很高,与亚胺培南和美罗培南相似。体外研究显示,厄他培南杀菌活性好,速率快。而且,已有很多较大规模临床研究证实了厄他培南对复杂腹腔感染、急性盆腔感染、社区获得性肺炎、复杂泌尿系统感染、复杂皮肤和软组织感染以及糖尿病足感染的疗效。

低耐药筛选厄他培南对常见革兰阴性菌的敏感性均接近100%,但对铜绿假单胞菌的抗菌活性较低。该药对产酶细菌的作用很强, 治疗后不易筛选出产ESBL菌株。其具备独特的抗菌谱,不会因过度覆盖铜绿假单胞菌而引起铜绿假单胞菌耐药性升高。研究显示,减少头孢菌素而增加厄他培南使用,产ESBL细菌明显减少30%。另有研究显示,院内增加厄他培南的使用, 铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢吡肟或左氧氟沙星敏感率有明显回复, 可能是由于厄他培南替代了某些易诱导多重耐药铜绿假单胞菌药物的使用, 减少了耐药铜绿假单胞菌菌株所致。

使用简单厄他培南半衰期长,每日使用1次,也可用于门诊和家庭治疗。

厄他培南使用建议厄他培南适用于怀疑耐药或多重耐药肠杆菌科细菌所致感染的经验性治疗(除外非发酵菌感染),也可用于产ESBL菌的目标治疗。例如,对于社区获得性肺炎,如果患者年龄较大,过去3个月曾住过院,或近期使用抗生素或所在社区ESBL发生率高,有指征使用厄他培南。此外,复杂腹腔感染、脓毒症、皮肤软组织感染、盆腔感染、糖尿病足也是使用厄他培南的重要适应证。