静脉疾病是血管疾病中最常见的一类疾病，其发病率约为动脉疾病的10倍。慢性静脉功能不全（CVI）的人群总发病率为9.4%。据国外报道，约20%的成年人罹患浅静脉曲张。每年约有2百万美国人罹患深静脉血栓形成（DVT，图1）和肺栓塞（PE）。静脉疾病的实际发病率比预计的要高得多。近年来，我国静脉疾病发病率呈快速上升的趋势。静脉疾病的临床治疗研究任重道远，应探讨适用于我国人群的一整套方法，设计并开展多项前瞻性随机临床试验，以提高我国静脉疾病的治疗水平。

   下肢深静脉血栓形成治疗

    抗凝治疗是DVT治疗的基础环节

    目前DVT治疗以溶栓和抗凝为主，其中，抗凝治疗始终是DVT治疗的基础环节。低分子量肝素和华法林是常用的抗凝药物。

    介入治疗逐渐用于治疗DVT，置管溶栓（CDT）远期疗效不尽如人意

    部分学者认为，更积极的干预措施，如手术取栓或CDT等，可更为有效地提高静脉复通率，预防PE并降低DVT后遗症发生率。CDT可迅速溶解血栓，保持静脉通畅，降低血栓形成后综合征（PTS）发生率，改善患者的生活质量，已成为急性DVT的一种安全有效的治疗手段，但CDT远期疗效并不令人满意。

    对于急性危重患者，利用介入导管取栓或采用Fogarty导管（一种带气囊的导管）取栓是有效的方法。对于DVT所致静脉狭窄者，可采用腔内球囊扩张和放置支架的方法治疗。利用超声技术进行静脉内血栓消融已在临床上取得了初步疗效，此外，下腔静脉暂时和永久性滤器置放预防PE的技术也日趋成熟。

    支架置入可预防多数静脉取栓术后血栓复发

    最近研究显示，在静脉取栓后如不处理髂静脉闭塞性疾病，可导致73%的血栓复发。有研究显示，支架置入治疗是一种安全、有效、持久的静脉取栓后髂-腔静脉闭塞性病变治疗技术，可预防大部分静脉取栓术后的血栓复发。

    加压疗法是治疗PTS的重要环节

    PTS的治疗仍是一项难题。近来研究发现，与单一静脉段DVT相比，多部位DVT更易引起血栓复发和慢性皮肤改变。随访期间，若患者同时存在静脉反流和阻塞，则较单纯反流或阻塞者更易发生皮肤改变。此外，近端DVT如果累及小腿静脉，也将增加PTS发生率。

    加压治疗始终是PTS治疗的重要环节，一般建议标准治疗应维持6个月。对于6个月后是否仍需要继续加压，学术界尚无统一意见。研究显示，延长弹力袜加压治疗时间，有利于预防PTS皮肤改变和浅静脉代偿性回流，建议在患者的临床症状未完全缓解时，应持续应用弹力袜。

    深静脉瓣膜功能不全治疗

    静脉内瓣膜修复成形术疗效较好

    以深静脉瓣膜修复为主要治疗手段的一系列技术逐步应用于治疗深静脉瓣膜功能不全。这些技术包括静脉内瓣膜修复成形术、静脉外瓣膜修复成形术、血管镜下静脉外瓣膜修复术、间接性修复成形术、静脉肌袢替代术、带瓣膜的静脉段移植术以及带瓣膜的静脉段移位术。上述技术均以股浅静脉第一对瓣膜为修复对象，其中，静脉内瓣膜修复成形术的疗效最好，术后60%~73%的患者可维持瓣膜功能良好达8~15年。对于瓣膜本身无病变，由管腔扩张使深静脉瓣膜游离缘松弛和瓣膜间夹角扩大所致的瓣膜功能不全患者，以静脉外瓣膜修复成形术和间接性修复成形术疗效较好。近年来有学者开展了静脉瓣膜修复成形术，主要对静脉瓣膜功能不全患者施行瓣膜重建。采用冷冻的同种异体股浅静脉段和静脉段（带瓣膜）进行移植治疗，在临床上也得以应用。

   此外，不少关于人工和生物瓣膜的研制工作正在进行中。

   深静脉瓣膜修复重建术指征有争议，总体临床效果不令人满意

   近年来，关于深静脉瓣膜修复重建术的指征存在不少争议，许多学者质疑瓣膜修复重建手术是否必要，有关深静脉功能不全的临床研究也大为减少。

   研究显示，瓣膜重建手术的总体临床效果不令人满意，可用于治疗经加压和浅静脉手术治疗无效的继发CVI患者。

   许多专家支持以下治疗策略，即对合并浅、深静脉瓣膜功能差的患者，特别是经静脉疾病诊断分类系统（CEAP）分级为病情轻至中度者，可先行浅静脉手术，若术后疗效不佳，再考虑行深静脉瓣膜修复重建术。

   加压治疗对深静脉瓣膜功能不全所致慢性静脉性水肿具有良好疗效

   2009年一项研究发现，机械加压装置治疗CVI时压力越高，越有利于CVI慢性静脉性水肿的消退。然而，对此也有不同意见，一项荟萃分析显示，在应用弹力袜治疗CVI下肢水肿时，10~15 mmHg是弹力袜的最佳压力范围。
 


    图1 下肢深静脉血栓形成

   图2 血管腔内激光治疗

   通过穿刺针经皮插入小型激光纤维，到达受损静脉。在静脉腔内传输激光脉冲，使静脉收缩和闭锁。

   下肢浅静脉功能不全治疗

   百年传统术式仍在应用并得以改进

   大隐静脉高位结扎和抽剥术用于治疗下肢大隐静脉曲张已有百年历史，至今仍在应用。近年来，浅静脉曲张治疗术式也不断得以改进和发展，如隐股静脉结合部瓣膜包裹缩窄术和瓣膜支架外置放术、曲张静脉切除加硬化剂治疗、曲张静脉经皮缝扎术等。关于大隐静脉主干高位结扎的问题一直存有争论，有学者应用瓣膜缩窄装置缩窄隐股静脉瓣膜区，而不结扎大隐静脉主干，取得了良好疗效。

   血管腔内微创技术效果堪比传统手术疗效

   血管腔内激光（EVLT，图2）、透光旋切系统（TriVexTM）和射频闭塞治疗技术对传统手术进行了改进和改良，可有效治疗下肢浅静脉曲张。但尚无可完全替代传统手术方式、疗效确切的标准术式，且手术基本原则并未改变。

   2008年一项荟萃分析显示，射频闭塞治疗的近期、远期疗效和安全性最差。EVLT治疗的远期疗效最好，硬化剂治疗的复发率最高。2009年一项荟萃分析显示，硬化剂和射频治疗效果与传统抽剥术相似，而EVLT治疗比其他三者更为有效（有显著差异）。

   上述研究均证明，血管腔内微创技术治疗浅静脉功能不全，效果至少堪比传统手术疗效，然而在选择这些腔内技术作为标准治疗前，仍需要更多大样本、前瞻性随机对照临床研究证实，特别是需要腔内技术与传统手术的对照研究资料。

   交通静脉功能不全治疗

   纠治交通静脉功能不全是治疗CVI的关键环节

   重度CVI常是3个静脉系统（浅静脉、深静脉和交通静脉）病变综合因素作用的结果，交通静脉功能不全在其中具有非常重要的作用。交通静脉数量越多，直径越大，肢体皮肤营养性变化越明显，静脉病变程度越重。

   交通静脉功能不全常是下肢静脉曲张复发的原因，并可使皮肤局部微循环改变、血液含氧量降低、白细胞附壁和渗出、皮肤营养障碍，导致静脉性溃疡发生。

   在全麻或局麻下，患者抬高膝部和踝部。使小腿无支撑。切口位于小腿上部正常皮肤。初始切口（A）应至少位于胫骨粗隆远端10 cm、胫骨上缘外侧5 cm处，以免器械伤及骨骼，切口位于胫骨粗隆更远处便于充分暴露小腿下部和踝部。如需做两个切口，则第2个切口（B）应位于第1个切口的后方远端，深度直至深筋膜浅层。

   使用球囊扩张器械使筋膜下区域扩展至踝部。将螺栓转接器或球囊固定器插入第1个切口，充入15～25 mmHg的二氧化碳以扩展操作空间，并可极大程度地改善显影。利用具有一个空心管腔（可通过器械）的操作观察仪器，或直径为5 mm的套管针在内窥镜下进行操作。

   图3 内镜筋膜下交通静脉结扎术

   内镜筋膜下交通静脉结扎术为首选手术方式

   随着血管外科技术的迅速发展，内镜筋膜下交通静脉结扎术（SEPS，图3）已成为近年来纠治交通静脉功能不全的有效手段。SEPS创伤小、并发症少、疗效好，用于治疗静脉性溃疡具有其他手术不可替代的作用，应作为首选手术方式。

   此外，SEPS还可促进溃疡愈合，降低溃疡复发率。

   在深静脉功能异常的情况下进行交通静脉结扎术，也有利于溃疡愈合。当持续存在浅静脉反流或合并深静脉反流时，SEPS是唯一可纠正交通静脉中病理性外向血流的有效方法。

   SEPS联合浅静脉抽剥术治疗交通静脉功能不全的浅静脉反流有效，交通静脉功能不全与深静脉反流并存或深、浅静脉反流并存的患者也可从SEPS治疗中获益。

   研究显示，SEPS联合浅静脉手术可使95%的患肢活动性溃疡在术后12周内自愈，随访3.7年，仅有9.5%的肢体溃疡复发。此外，该研究还发现，不正规的静脉手术易导致交通静脉功能不全复发。

   在有静脉性溃疡和浅静脉反流的患者中，如果深静脉系统功能良好，纠正浅静脉反流会使功能不全的交通静脉数量明显减少，直径明显缩小。

   对于深静脉功能正常的浅静脉、交通静脉功能不全患者，仅行浅静脉手术即可使空气-静脉容积描记法（APG）的指标明显改善，临床症状明显缓解。因此，可在浅静脉手术后交通静脉功能仍不理想，APG指标仍无改善或症状持续不缓解时，再采用交通静脉手术。

   建议对于CEAP C4级以上的患肢，在浅静脉手术基础上，加做交通静脉结扎术。