哮喘患者过敏性鼻炎的防治

     根据过敏性鼻炎的“最轻持续性炎症反应”这一病理学新概念，过敏性鼻炎的治疗应该是长期的和持续的，从预防哮喘病的角度来看，即使间歇性轻度过敏性鼻炎也应该给予充分的关注。

　一 阶梯式治疗方案

　2001年WHO制定的《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》中推荐了两套阶梯式治疗方案，一套是适合青少年及成人的治疗方案，另一套是适合发展中国家的治疗方案，无论哪一套方案，如果经过治疗后病情得以改善，可以考虑降级治疗，如果病情加重，则应升级治疗。

　（一）阶梯式治疗方案（适合青少年及成人）

　该方案的详细内容参见图62-3。

　图62-3 阶梯式治疗方案

  （二）适合于发展中国家使用的阶梯式治疗方案
　在发展中国家，鼻炎的处理更需要考虑社会经济学因素，特别是患者对药费的承受能力和药物来源因此在发展中国家选择治疗药物前应注意以下几点：

   ①药物的疗效；

   ②药费低廉，绝大多数患者能够负担得起；

   ③是否列入世界卫生组织基本药物目录（只有扑尔敏和丙酸倍氯米松列入），某些新的价格低、疗效好的药物也有望在短期内增列入此目录。由于变应原疫治疗需要制备纯化过敏原疫苗和必须由专家处方，而在发展中国家往往不具备这些条件，因此通常不推荐在发展中国家使用变应原疫苗治疗。

   在发展中国家的阶梯式治疗方案是：
　轻度间歇性鼻炎：有症状时口服抗组胺药。
　中-重度间歇性鼻炎：鼻内给予丙酸倍氯米松（300-400μg/日），如果需要，治疗一周后，加用抗组胺药和/或短期内使用口服糖皮质激素。
　轻度持续性鼻炎：口服抗组胺药或鼻内给予低剂量丙酸倍氯米松（100-200μg/日）足以达到目的。
　中-重度持续性鼻炎：鼻内给予丙酸倍氯米松（300-400μg/日），如果症状严重可加用口服抗组胺药和/或在治疗初期短期内口服糖皮质激素。
　发展中国家有关哮喘病的处理已经列入IUATLD（国际防痨及肺疾病协会）制订的哮喘指南。虽然发展中国家对吸入性糖皮质激素的经济承受能力较低，如果患者能负担起对两种疾病治疗的费用，则应该对鼻炎和哮喘同时治疗。

　二、特异性防治

　特异性防治包括预防和治疗两部分，特异性的预防措施具有病因治疗性质，是防治过敏性鼻炎的主要手段之一。通过查清过敏原，采取相应避免措施，从而防止变应反应的发生，达到避免或减少过敏性鼻炎的发作，预防过敏性鼻炎进一步发展的效果。过敏性鼻炎的预防措施可以参考哮喘病的预防一章。
　引起过敏性鼻炎的过敏原通常为吸入性变应原，由于吸入性变应原避免较为困难，临床医生也可根据机体对过敏原的过敏程度和种类而给以特异性免疫治疗。若使用恰当，特异性免疫治疗通常有效。如有可能，应首选标准化疫苗进行治疗。特异性免疫治疗主要适合以下几种情况：
　(一)变应原难以避免或预防措施不能奏效而频繁发作的过敏性鼻炎患者，如尘螨引起的常年性过敏性鼻炎等。
　(二) 常规药物治疗效果不佳：口服H1-抗组胺药和鼻内药物治疗未能有效控制症状，或患者不希望使用药物治疗，或药物治疗出现不良反应者。
　(三)伴有气道反应性增高的过敏性鼻炎患者，为预防其发展成为哮喘病，可以采用特异性免疫治疗。
　(四)间歇性过敏性鼻炎如花粉症适合于在季节前进行特异性免疫治疗，而常年性过敏性鼻炎适合进行常规的特异性免疫治疗。
　(五)在儿童，特异性免疫治疗效果肯定，但对5岁以下儿童不提倡使用。
　特异性免疫治疗对花粉诱发的间歇性过敏性鼻炎的疗效比较肯定，总有效率可达80%以上，特别是近年来采用了标准化花粉变应原浸液制剂进行治疗，进一步提高了疗效。特异性免疫治疗对尘螨等变应原诱发的常年性过敏性鼻炎的治疗也取得一定效果。经1-2年的特异性免疫治疗，可以大大增加患者鼻粘膜对变应原的耐受性，变应原激发后的鼻腔灌洗液中炎性介质的含量也明显减少。经变应原鼻粘膜激发试验对照研究证实，接受过特异性免疫治疗患者的鼻粘膜对变应原激发出的症状和嗜碱细胞组胺释放所需要的变应原浓度大大增加，多需3.3-16.5mg。这个剂量也许早已超过日常生活中所可能接触到的变应原数量，提示了特异性免疫治疗可以降低鼻粘膜对变应原的敏感性，但也证实特异性免疫治疗并未使病情完全治愈，至少在较高浓度的变应原剂量时仍可诱发症状。大量双盲试验证实，特异性免疫治疗虽然不能完全治愈过敏性鼻炎，但能显著改善过敏性鼻炎的症状，预防哮喘病的发生，可改变过敏性疾病的自然病程，不失为一种较好的治疗方法。但由于治疗时间长，显效慢，仍应配合药物等非特异性免疫治疗措施。
　特异性免疫治疗通常皮下注射给药，但其疗效和安全性还有争议，对于不愿意接受皮下注射的患者或患者皮下免疫治疗出现副作用，可以大剂量鼻内、舌下或口服特异性免疫治疗，通常可以使用比皮下免疫治疗高出至少50-100倍的用量。其适应症与皮下注射免疫治疗相同。临床上应推荐使用标准化的最佳剂量疫苗（以生物单位或主要变应原的质量标明）。大多数变应原疫苗的最佳剂量为5-20μg。皮下免疫治疗应由经过专门训练的医护人员进行，注射后监护患者20分钟。
　组胺脱敏治疗也是防治过敏性鼻炎的一种方法，通常适用于通过各种特异性诊断手段仍未能明确过敏原种类的过敏性鼻炎患者，经常在临床上与特异性免疫治疗配合使用。

   三、非特异性治疗

　非特异性治疗措施主要是阻断变态反应的发生过程，防止和消除抗原-抗体反应所造成的各种病理状态，因此无论间歇性还是常年性过敏性鼻炎均有良好疗效。非特异性治疗以药物治疗为主，通常起效较快，作用显著，用药方便，但往往仅起对症治疗作用，因此应在特异性防治的基础上进行。各种药物和不同给药方式对鼻炎症状的影响可见表62-3，常用于过敏性鼻炎的药物和药理特点可见表62–4。

表62-3       各种药物和不同给药方式对鼻炎症状的影响

表62-4  鼻炎用药一览表
 

类 别	正式品名	作用机制	副作用	评 价
口服抗组胺药	第三代药物： 非索非那丁 左旋西替利嗪 乙氟利嗪 地氯雷他定 卡依巴司丁 第二代药物： 西替利嗪 氯雷他定 依巴斯汀 阿伐斯汀 氮卓斯汀 阿斯咪唑 特非那丁 第一代药物：                    扑尔敏                  氯马斯汀   羟嗪 酮替酚 美喹他嗪 奥沙米特	-阻断H1受体 -某些药物具有多种抗过敏活性 -第二、三一代药物作用持续24作用持续24h -不产生快速减敏作用（耐药性）	第三代药物： 无镇静作用、无抗胆硷能作用、无心脏毒性作用 第二代药物 ： -多数没有或轻微镇静作用。 -无或轻微抗胆硷能作用。 -阿斯咪唑、特非那丁有心脏毒性作用，应慎用。 -阿伐斯汀有镇静作用。 -口服氮卓斯汀可能产生镇静作用和苦味。 第一代药物 ： -常有镇静作用 -和/或抗胆硷能作用	-由于新型口服抗组胺药的治疗指数高。常被选用 -对鼻、眼过敏症状起效快（1hr内） -减轻鼻充血效果差 -应避免同时使用心脏毒性药物
局部抗组胺药 (鼻内，眼内)	氮卓斯汀 左卡巴斯汀	-阻断H1受体 -氮卓斯汀具有部分抗胆碱活性	-局部副作用轻 -氮卓斯汀在部分患者产生苦味	-对鼻、眼症状疗效迅速(<30分钟)
鼻内用糖皮质激素	丙酸倍氯米松 丁地去炎松 氟尼缩松 氟替卡松 糠酸莫米松  曲安缩松	-减轻鼻的高反应性 -明显减轻鼻粘膜炎症	-局部副作用少 -很少产生全身性副作用 -可能只有某些分子与生长有关-对年幼儿童应当考虑联合使用鼻内和吸入药物	-是过敏性鼻炎最有效的治疗措施 -对鼻充血有效 -影响嗅觉 -6~12小时生效，但最大疗效在数天后产生
口服/肌注糖皮质激素	地塞米松 氢化可的松 甲基强地松龙 强地松龙 强的松 曲安缩松 倍他米松 地夫可特	-明显减轻鼻粘膜炎症 -减轻鼻高反应性	-全身副作用常见，尤其是肌注药物 -长效制剂注射可引起局部组织萎缩	-如果可能，以鼻内糖皮质激素代替口服或肌注激素 -但症状严重时需要短期口服糖皮质激素
色甘酸钠类 (鼻内，眼内)	色甘酸钠 尼多酸钠	机制不明，可能与肥大细胞膜稳定作用有关	-总体来说安全性好，仅有轻微局部副作用	-眼内用药效果极佳 -鼻内用药效果较差，药效持续时间短
口服减充血剂	麻黄硷 新福林 伪麻黄硷 其它	-拟交感神经活性 -减轻鼻充血症状	可引起高血压、心悸、烦躁、焦虑、震颤、失眠、头疼、粘膜干燥、尿潴留、青光眼、甲亢	-心脏病患者谨慎使用 -抗组胺药物和减充血剂联合口服的疗效可能优于单独使用，但副作用也增加
鼻内减充血剂	肾上腺素 苯甲唑林 羟甲唑啉 苯福林 四氢唑啉 盐酸赛洛唑啉 其它	-拟交感神经活性 -减轻鼻充血症状	-副作用与口服制剂相同，但程度减轻 -药物性鼻炎 (使用10天以上产生的反跳现象)	-比口服制剂见效快，作用强 -疗程应限制在10天之内以避免药物性鼻炎的发生
鼻内抗胆碱能药	异丙托品	-抗胆硷能作用，几乎可完全抑制流涕症状  -轻微局部作用	-几乎无全身抗胆硷能作用	-对过敏性及非过敏性流涕型鼻炎患者均有效
抗白三烯药	孟鲁司特 Pranlukast 扎鲁司特	-阻断半胱氨酰白三烯受体	-耐受性好	-单独或与口服H1受体拮抗剂合用，具有发展潜能，但需要更多临床研究资料来进一步评价

　(一)抗组按药物
　虽然扑尔敏、苯海拉明等第一代抗组胺药物治疗过敏性鼻炎有较好疗效，但因嗜睡、作用时间短、抗胆碱作用强和易产生耐药性等缺点，限制了临床应用。自20世纪70年代以来，已先后发现了20余种第二代抗组胺药物，其共同特点是无困倦、嗜睡等副作用，且作用时间长达24小时，如西替利嗪、氯雷他定、氮卓司丁、酮替芬、特非那丁和阿司米唑等，由于特非那丁和阿司米唑有较严重的心脏毒副作用，现已很少使用，而酮替芬也因为嗜睡作用而较少使用，所以目前虽然进入临床使用的第二代抗组胺药物已达20余种，但目前国内常用的主要有西替利嗪、氯雷他定等。第三代抗组胺药物则包括非索非那丁（fexofenadine） 、左旋西替利嗪（levocetirizine）、乙氟利嗪（Efletirizine）、地氯雷他定（desloratadine）和卡依巴司丁（carebastine）等，其中地氯雷他定（商品名芙必叮）已经在国内上市，第三代抗组胺药物既没有中枢神经抑制作用，也没有发现心脏毒副作用，可以更好控制过敏性鼻炎的症状，并对预防哮喘病有一定作用。
   1.西替利嗪(Cetirizine、喜宁、杰捷、西可韦、仙特明、赛特赞)：是一种长效的选择性H1受体拮抗剂，由于该药在第二代抗过敏药物中的副作用相对较小，是目前国内最常用的抗过敏药物。

   西替利嗪主要有以下药理机制：

   ①可以高选择性阻断H1受体；

   ②抑制鼻粘膜内嗜酸细胞游走和浸润；

   ③抑制ICAM-1、VCAM-1等粘附因子的粘附活性；

   ④抑制变应原鼻粘膜激发试验的迟发相反应。西替利嗪在防治过敏性鼻炎中有较好的疗效，通过症状记分法评价，可以显著改善患者的临床症状。由于西替利嗪可改善哮喘患者的临床症状和肺通气功能，提示了西替利嗪用于防治过敏性鼻炎的同时，还可起到预防哮喘病的作用。西替利嗪的常用剂量为10mg，每日一次，由于该药有轻微的困倦副作用，最好在睡前服用。近年来发现该药也有轻微的心脏毒副作用，所以逐渐被第三代抗过敏药物——左西替利嗪所替代。
　2. 氯雷他定(Loratadian.商品名开瑞坦、百为坦、彼赛宁)：也是一种长效的选择性 H1受体拮抗剂，是目前国内使用较多的抗过敏药物，其临床特点为无嗜睡等中枢神经系统抑制效应，但近年来发现有一定的心脏毒性，国外许多国家已经从临床淘汰了该药，并新开发了心脏毒副作用更少的地氯雷他定作为氯雷他定的换代产品。氯雷他定的常用口服剂量为10mg，每日1次。氯雷他定不宜与酮糠唑、大环内酯类抗生素等合用，以免引起药物的蓄积和副作用。
　3． 地氯雷他定（desloratadine 、地恒赛、芙必丁、恩理思）：为第二代抗组胺药氯雷他定的主要活性代谢产物，其药理作用氯雷他定相似，但作用更强，副作用更少。地氯雷他定无中枢神经抑制作用，也没有发现抗胆碱作用，与氯雷他定等第二代抗组胺药物相比，高剂量地氯雷他定也不会产生心血管毒副作用，是一种安全有效的抗组胺药。地氯雷他定在美国已完成Ⅲ期临床研究，Schering-Plough公司已向FDA递交新药申请，尚未批准上市，但2001年1月已经获欧盟EMEA批准上市，我国也已经批准上市，用于成人和12岁以上儿童过敏性鼻炎的治疗，也可用于哮喘病的辅助治疗。地氯雷他定的常用剂量为5mg，每日一次，虽然剂量仅为氯雷他定剂量的50%，而抗组胺作用更强。由于对12岁以下儿童的安全性和药效学资料尚无定论，故12岁以下儿童应遵医嘱使用。
　4．非索非那丁(Fexofenadine，阿特拉、莱多菲、太非) 是特非那丁的活性代谢产物,既没有嗜睡和困倦，也没有心脏毒副作用。

   非索非那丁的药理机制是：

   ①直接拮抗H1受体的作用；

   ②抑制粘附分子的表达和趋化因子的活性；

   ③稳定炎性细胞活性；

   ④拮抗其他炎性介质的活性。用于过敏性鼻炎的临床推荐口服剂量为120mg，一日一次，或60mg每日2次；为预防夜间或清晨哮喘发作，睡前可顿服120-180mg/次。混悬液为5ml，含非索非那丁30mg。  含本品60mg和盐酸伪麻黄碱120 mg的Allegra D已在美国上市，主要用于12岁以上伴有鼻塞的过敏性鼻炎患者。
　5.左旋西替利嗪（levocetirizine、畅然、迪皿）:与非索非那定、地氯雷他定、乙氟利嗪等被列为第三代抗过敏药物，由于是西替利嗪的左旋体，所以药理作用与西替利嗪相似，但副作用更少，无镇静、嗜睡等中枢神经系统副作用；未发现第二代抗组胺药物（如特非那定、阿斯咪唑等）所具有的致心律失常作用。主要用于治疗过敏性鼻结膜炎、过敏性皮肤病、过敏性哮喘等，具有作用起效快、效应强而持久和副作用少的优点。临床常用剂量成人为5mg，每日一次。美国FDA将之划定为孕妇用药比较安全的B类，可用于妊娠期和哺乳期妇女，对于儿童（包括婴儿）该药也是安全的。
　6.酮替芬(酮替酚、Ketotifen)：是一种具有多途径阻断变态反应的药物，已在临床应用20余年，该药在控制过敏性鼻炎的症状、预防哮喘病方面疗效确实可靠，且价格非常低廉，适合于发展中国家使用。但由于酮替芬具有较强的中枢神经抑制作用，可以影响患者的生活质量和影响儿童的智商发育，使临床应用受到了较大的限制，所以至今没有被FDA批准。虽然该药对过敏性哮喘、过敏性鼻炎和变应性皮肤病等过敏性疾病均有较好的临床疗效，但由于其中枢神经系统副作用较大的原因，故临床应用越来越少。酮替芬的成人常用剂量是1mg/次，每日2次。酮替芬气雾剂鼻内局部给药可以大大减轻该药的中枢神经抑制作用，临床疗效也较好。
　7. 氮卓斯汀(Azelastin)：有一种由Phthalazin衍生的治疗过敏性鼻炎的新药，最初以H1受体拮抗剂用于临床。近年来发现该药可有效的抑制嗜碱/肥大细胞、嗜酸细胞和中性粒细胞的介质释放以及巨噬细胞的趋化活性，并可拮抗LTD4、5-羟色胺等炎性介质，因此认为这是一种多途径阻断变态反应的药物，在临床治疗过敏性鼻炎和过敏性哮喘等呼吸道过敏症方面取得较好疗效。氮卓斯汀有轻微的中枢抑制作用，也有口干、便秘等一般抗组胺药常有的副作用。氮卓斯汀的常规口服剂量是4mg，每日2次。近年来常用于鼻内给药取得了较好的疗效，副作用也减少。
　(二)糖皮质激素吸入疗法
　与近年来开展的哮喘病吸入疗法一样，通过鼻腔吸入糖皮质激素是近年来治疗过敏性鼻炎的一项重要改进措施，通常选用选择性强、局部活性大脂溶性糖皮质激素，如氟替卡松（辅舒良）、糠酸莫米松（内舒拿）、二丙酸倍氯米松（伯克纳）和丁地去炎松（雷诺考特）等。采用治疗哮喘病用的糖皮质激素气雾剂(宝益苏）配合SPACER口鼻两用储雾罐进行鼻腔吸入可以取得比上述药物更好的疗效，这种吸入方法没有鼻粘膜的刺激感，还可以全面控制鼻部炎症，预防复发，更重要的是可以同时预防和控制哮喘病的气道炎症，从而预防过敏性哮喘的发生，因此应该是过敏性鼻炎的首选给药方式，国内已在青岛过敏中心临床使用并取得了显著的临床疗效，治愈了大量过敏性鼻炎哮喘综合征的患者。
　近年研究证实，糖皮质激素具有多种抗变态反应机理，可以多途径阻断变态反应的发生过程，其中较为重要的作用机制是：

    ①通过合成脂皮质素，抑制细胞膜磷脂酶A2活性，从而减少花生四烯酸的代谢，阻断白细胞三烯、前列腺素等炎性介质的合成；

   ②通过影响IgE的合成，减少机体的过敏状态；

   ③通过降低呼吸道肥大细胞的数目来减少炎性介质的来源；

   ④减少嗜碱粒细胞在变应性炎症部位的聚集和激活；

   ⑤抑制呼吸道的嗜酸细胞、巨噬细胞和中性粒细胞的粘附、趋化和活性。糖皮质激素的上述药理作用为其治疗过敏性鼻炎提供了理论基础。近年来，过敏性鼻炎患者的变应原鼻粘膜激发试验所诱发的迟发相鼻部反应的重要性愈加重视，许多作者认为在过敏性鼻炎发生机理的研究中，迟发相鼻部反应比速发相鼻部反应可能更为重要。糖皮质激素可有效地抑制变应原诱发的迟发相鼻部反应，其机理可能与糖皮质激素可抑制嗜碱粒细胞的趋化和激活有关，因为嗜碱粒细胞可能是迟发性鼻部反应中的重要效应细胞。同时证实，经过8-10天的糖皮质激素吸入治疗后，可促使呼吸道粘膜的炎性损伤得以修复和再生，提示吸入糖皮质激素对呼吸道变应性炎症有较强的拮抗和修复效应。
　鼻内给予糖皮质激素应该是目前持续性中-重度过敏性鼻炎的首选治疗。鼻内应用糖皮质激素起效较慢，通常在用药后3-7天后才显示疗效，因此在鼻内应用糖皮质激素的早期应配合抗组胺药物治疗。鼻内应用糖皮质激素对缓解鼻塞的疗效优于抗组胺药物，特别是对伴有鼻塞的持续性过敏性鼻炎患者，坚持每日一次给药可取得良好疗效。对于季节性发作的中-重度间歇性过敏性鼻炎患者，可以在花粉季节来临前1-2周开始吸入。

   鼻内给药的方法有三种：

   ①气雾剂：利用定量揿压式气雾剂将药物直接吸入，借助鼻雾化器吸入效果更好；

   ②水剂：利用水泵原理将药物抛洒在鼻粘膜上；

   ③干粉剂：依靠鼻吸气的动力将干粉吸入鼻腔。
　规律性定量地经鼻腔吸入糖皮质激素可以有效控制鼻粘膜炎症，从而减轻或缓解过敏性鼻炎的症状，已成为目前防治过敏性鼻炎的最常用措施之一。

吸入糖皮质激素的临床使用应注意以下几项：
　(1)由于吸入糖皮质激素的疗效是在鼻部炎症控制后才显示出来，因此通常在吸入后3-5天才显示出明显疗效，而不像麻黄素滴鼻液等药物可以立即见效，因此患者在使用初始阶段不要因为见效较慢而着急，更不应因此而随便加大剂量。
　(2)由于吸入糖皮质激素为预防用药，必须持续而规律使用才能取得理想疗效。
　(3)使用前应清洁鼻腔、将鼻涕等擤净。
　(4)使用时偶有鼻部刺激症状，通常可很快自行消失。
　(5)症状控制后应经常检查鼻腔粘膜的炎症是否已经控制，如果炎症消退应及时指导患者改用维持量,该维持量以能控制患者的炎症或临床症状的最低剂量为宜。
　(6)治疗期间如合并鼻腔内细菌感染时,应配合抗生素治疗。
　由于鼻腔内局部应用糖皮质激素可以直接在鼻粘膜产生抗炎作用而避开了全身副作用，所以疗效好，副作用少。鼻内给予糖皮质激素可能会有部分药物全身吸收，但是具体到多大剂量才会出现有临床意义的副作用尚有争议，大多数认为鼻内应用推荐剂量的糖皮质激素通常不会或很少抑制下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴。
　（三）肥大细胞膜稳定剂
　1．色甘酸钠(SCG) ：目前认为色甘酸钠类药物治疗过敏性鼻炎的作用机制主要与稳定肥大细胞膜、抑制炎性介质释放有关，可以用于过敏性鼻炎和过敏性结膜炎的预防和治疗。主要供局部滴鼻、吸入或滴眼给药。色甘酸钠的优点是全身副作用非常少，缺点为鼻内给药的作用维持时间较短，疗效欠佳，眼内给药疗效较好。
　2．尼多酸钠(Nedocromil Sodium)：是一种药理机制尚未明确的新药，其抑制呼吸道粘膜肥大细胞释放炎性介质的效果优于色甘酸钠。该药还可以抑制嗜酸粒细胞、中性粒细胞等炎性细胞的活性。提前用药可有效地抑制由变应原诱发的鼻部症状，临床可有效地预防和治疗过敏性鼻炎发作。该药的给药途径与色甘酸钠相似，以4%溶液滴鼻或雾化吸入为主，口服无效。对于持续性过敏性鼻炎可常年应用，几乎无副作用。间歇性过敏性鼻炎则需在发病季节前3周开始用药。
　3．曲尼斯特(Tranilast)：是一种可供口服的肥大细胞膜稳定剂，可抑制肥大细胞释放炎, 性介质，对过敏性鼻炎和过敏性哮喘均有一定疗效。
　(四)局部抗组胺药物的应用：目前常用的鼻内抗组胺药物主要有氮卓斯汀、左旋卡巴斯汀和, 酮替芬等，较低剂量就可以在10-30分钟缓解鼻痒和喷嚏等症状，每日2次持续给药可以预防过敏性鼻炎的症状，适应于仅有鼻部症状的患者。由于见效较快，可以作为控制症状的药物配合吸入糖皮质激素治疗。对过敏性结膜炎的患者也可以眼内给予上述药物。由于局部应用剂量低，因此全身副作用减少，局部刺激作用也轻微。
　（五）减充血药：可作为抗组胺药和鼻内糖皮质激素的协同治疗药物。减充血药主, 要为拟交感神经药物，具有减轻鼻粘膜充血和缓解鼻塞症状的作用。减充血药, 分为三类：①只能局部应用的如苯甲唑啉、羟甲唑啉、四氢唑啉、苯福林和赛洛唑啉等；②只能口服的如伪麻黄碱和苯丙醇胺；③既可口服也能局部应用的如麻黄素和新福林。
局部应用减充血剂起效较快，10分钟左右见效，作用持续时间不足1小时，而口服减充血剂在30分钟见效，持续6小时，缓释剂型可持续12小时。虽然减充血药和抗组胺药物的复合口服制剂可以增加疗效，但副作用也相应增加，临床常用的有开瑞能、Allegra D等。由于全身应用减充血药可能诱发高血压、心慌和烦躁，心脏病患者应慎用。虽然局部鼻内应用减充血药起效快、效果明显和全身副作用较少，但长期鼻内使用容易引起症状“反跳”，临床称为药物性鼻炎，故不宜连续使用超过10天。
　（六）抗胆碱药：鼻内给予溴化异丙托品可以明显减少鼻内的清水样鼻涕，对过敏性鼻炎和非过敏性鼻炎的流清涕均有较好临床疗效，对喷嚏没有影响。该药局部应用几乎没有全身和局部的副作用。
　(七) 中医中药疗法：中医对过敏性鼻炎的研究有多年历史，各代医学家对过敏性鼻炎的病机都有不同理解，因此治疗也有较大差异。大多数医家认为与脏腑功能失调有关，是肺、脾、肾的虚症所致。对于肺气虚者可以采用补肺散寒治法，用温肺止流丹，方味如下：党参10g 、荆介5g、细辛3g、诃子10g、甘草6g、桔梗10g、水煎服，也可选用桂枝汤，方味是：桂枝10g、白芍10g、炙甘草6g、生姜10g、大枣4枚，水煎服。单味中药辛夷和鹅不食草对过敏性鼻炎有较好疗效。
　(八) 手术疗法 
 在保守治疗没有疗效的情况下才可考虑手术治疗。由于过敏性鼻炎的患者的临床症状与鼻腔副交感神经反应较强关系密切，将具有副交感神经功能的翼管神经切断后可以明显改善过敏性鼻炎患者的临床症状。因此对于常年性过敏性鼻炎发作, 较重且经保守治疗疗效欠佳的患者可以考虑施行手术治疗的方法有：  
　1．翼管神经切除术，通过阻断鼻内胆碱能神经末梢的兴奋灶，降低鼻粘膜对变应原的敏感性和反应性，有一定的临床疗效。
　2．鼻中隔粘膜下矫正术。不但能矫正偏曲的鼻中隔，或凿除骨棘，改善鼻腔呼吸功能，且通过手术可破坏鼻中隔前上方粘膜下副交感神经纤维，以降低副交感神经的兴奋性。  
　3．下鼻甲粘膜部分切除术及下鼻甲粘膜下切除术。下鼻甲粘膜下存在有丰富的胆碱能微神经节细胞，术后亦可改善鼻呼吸功能，降低胆碱能神经的兴奋性。
　4．筛前神经切断术。可采用眶内法或鼻内微波凝固法或筛窦切断法。

　四、同时患有鼻炎和哮喘的治疗

　哮喘病的治疗应按照GINA方案进行，对合并过敏性鼻炎的哮喘病患者，我们在选择药物治疗时应对以下情况给, 予充分了解，以便于我们做出最佳选择。　　1．某些药物和疗法（如糖皮质激素、抗过敏药物、抗IgE抗体和特异性免疫治疗等）对过敏性鼻炎和哮喘均有效。
　2．有些药物只对过敏性鼻炎或哮喘有效（如α和β肾上腺素能受体激动剂分别适用于鼻炎和哮喘）。
　3．某些药物治疗过敏性鼻炎效果优于哮喘（如抗组胺药）。
　4．经鼻腔-支气管途径吸入糖皮质激素更符合药代动力学特点，疗效很好，在总剂量增加不大的情况下可同时控制过敏性鼻炎和哮喘病，安全性也很好，应视为最佳给药途径，应推广经鼻雾化罐的使用。如果经鼻和口腔两种途径同时给药时，容易导致剂量加大而使副作用增加。
　5．应该充分认识到过敏性鼻炎的早期治疗和最佳处理不仅可能预防哮喘病的发生，而且有利于改善其共存的哮喘症状。

　五、过敏性鼻炎患者特殊情况的处理

　（一）妊娠
　1．由于鼻塞症状可能因妊娠因素而加重，故过敏性鼻炎往往是妇女妊娠期需要处理的一个问题。
　2．在妊娠期，由于大多数药物能通过胎盘屏障而影响胎儿，因此在选择药物和给药途径时应给予充分重视。
　3． 对多数药物而言，在临床研究资料中有关对妊娠和胎儿的影响报告甚少，而且通常是小样本，尤其缺乏长期随访分析资料。
　（二）老龄
　1．随着年龄增加，鼻结缔组织、纤毛、血管和腺体组织可发生各种生理变化，鼻炎容易发生慢性化。
　2．在年龄超过65岁的个体，患者的过敏性素质往往弱化，此时过敏因素通常不是持续性鼻炎的致病原因。
　3．年龄大者更容易罹患萎缩性鼻炎且难以控制。
　4．使用抗胆碱能药可控制流涕，而且副作用较少。
　5．某些老年人常用的药物（利血平、胍乙定、酚妥拉明、甲基多巴、哌唑嗪、氯丙嗪、血管紧张素转换酶抑制剂）能够引起鼻炎症状。
   6．由于药理或代谢方面的原因，某些药物在年长患者可引起特殊副作用。
　7．在前列腺肥大患者，减充血剂及抗胆碱能药物可能引起尿潴留。
　8．具有镇静作用的抗组胺药物可能对老人的中枢抑制作用更为明显。
　9．有心脑血管疾病的老年人应慎用减充血剂，特别是全身使用时尤应注意。
　（三）儿童
　1．在儿童时期，过敏性鼻炎往往是其全身过敏性疾病发展病程中（湿疹-鼻炎-哮喘病）的一个环节，间歇性过敏性鼻炎在2岁以前少见，但在学龄儿童最多。
　2．在任何年龄均可进行过敏试验，并可能提供重要的预防信息。
　3，儿童过敏性鼻炎的治疗原则与成人相同，但必须注意避免此年龄组出现的特殊副作用，如影响生长发育等。特别注意不要在年幼儿童全身使用糖皮质激素治疗过敏性鼻炎。
　4．对2岁以下的儿童进行过临床评价的药物很少。任何药物剂量必须适当调整，并且要考虑某些特殊情况。
　5．儿童患过敏性鼻炎会影响学习能力及在校表现，这些现象又可因使用具有镇静作用的口服抗组胺药而加重，导致学习成绩下降，因此学习能力应作为评价某种药物治疗指数的一项指标给予重视。
　6．过敏性鼻炎的儿童更容易合并过敏性结膜炎，临床上称过敏性鼻结膜炎。
　7．鼻内给予糖皮质激素治疗过敏性鼻炎的效果很好，但某些药物对儿童的生长发育有影响，所以鼻内给予糖皮质激素时应选择治疗指数高的糖皮质激素，证据显示应用推荐剂量的鼻内糠酸莫米松和氟替卡松对过敏性鼻眼结膜炎患儿的生长发育无影响。
　8．由于色甘酸钠安全性好，常用于治疗儿童过敏性鼻眼结膜炎。