源于皮肤,粘膜,眼和中枢神经系统色素沉着区域的黑素细胞的恶性肿瘤.
每年美国有25000个恶性黑素瘤新增病例,死亡约6000人.发病率在急速上升.日光照射是危险因素,同样危险因素还包括家族史,发生恶性斑痣,较大的先天性黑素细胞痣和发育不良性痣综合征.黑人少见.
多数恶性黑素瘤均起源于正常皮肤的黑素细胞,约40%~50%发生于色素痣痣和发育不良性痣).恶性黑素瘤在儿童中很少见,但可源于出生即有的非常巨大的色素痣.晕痣通常会自行消失但在极少数病例会成为黑素瘤.虽然怀孕期易罹患黑素瘤,但妊娠并不增加色素痣恶变为黑素瘤的可能性.在怀孕期间,痣的形状和大小常有变化.以下危险信号提示色素痣恶变：大小改变,颜色改变,变红,变白,变蓝,特别是色素沉着区向周围正常皮肤扩散；表面特征改变,质地形状的改变；尤其是痣周围皮肤出现炎症反应,可能有出血,溃疡,瘙痒或疼痛等表现.
恶性黑素瘤在大小,形状和颜色(通常色素沉着)及局部侵袭和远处转移的倾向方面均有不同.该肿瘤扩散迅速,可在诊断数月后死亡.早期,非常表浅的病损5年治愈率可为100%.所以治愈率取决于早期诊断,早期治疗.以下为黑素瘤的四种主要类型：
恶性雀斑痣黑素瘤 来源于恶性雀斑痣(Hutchinson雀斑或恶性原位黑素瘤)；发生于老年人面部或其他太阳暴晒部位,无症状,大小为2~6cm,扁平,茶色至褐色,表面常伴有散在的黑色斑点或黑褐色形状不规则的斑疹.恶性斑痣的正常和恶性黑素细胞都局限于表皮.当恶性黑素细胞侵犯真皮,此时病损称为恶性斑痣黑素瘤,并可以发生转移.
表浅扩散性黑素瘤 约占所有黑素瘤的2/3.通常无症状,起病时皮损比恶性斑痣小,常好发于妇女的腿部和男性的躯干部.通常为一隆起的斑块,边缘稍硬,常显示红,白,蓝色斑点或小的蓝黑隆突或结节.小的凹陷需引起注意,同时也要注意病损的增大和颜色变化.组织学损害的特点为非典型的黑素细胞侵犯真皮和表皮.
结节性黑素瘤 在所有黑素瘤中占10%~15%.可见于任何部位.颜色可从珍珠色,灰色至黑色,为隆起的丘疹或斑块.结节性黑素瘤几乎不含色素,但如果含有色素,看上去更像血管源性肿瘤.除非皮损出现溃疡,结节性黑素瘤通常无症状.患者常由于皮损的迅速扩大或有小的放射状损害而求诊.
肢端雀斑痣黑素瘤 少见,但是黑人较常见的型别.好发于手掌,足跖及甲床下皮肤.其组织学特征很像恶性雀斑痣黑素瘤.
恶性黑素瘤还可发生于口腔及生殖器粘膜及其交界部.粘膜黑素瘤(特别是肛门直肠部的黑素瘤),在有色人种中更常见,预后不佳.
诊断
有两种分类系统可用于Ⅰ期黑素瘤的评估：(1)根据Breslow的描述,从表皮颗粒层至肿瘤侵犯的最深处作为测量黑素瘤的深度.(2)根据Clark的分类,肿瘤侵犯的解剖学的深度.在Clark的分类中,Ⅰ级表示黑素瘤仅局限于表皮；Ⅱ级黑素瘤已侵犯真皮的乳头层；Ⅲ级黑素瘤已经广泛累及乳头层；Ⅳ级黑素瘤侵犯真皮网状层；Ⅴ级表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪.Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等级)的增加与较差的预后有关.
鉴别诊断包括基底细胞癌,脂溢性角化症,发育不良痣,蓝痣,皮肤纤维瘤,各种型别的痣,血管瘤(特别是手和足),静脉湖,化脓性肉芽肿和疣.如果有疑问,必须进行稍超出病损的全层皮肤活检.对小病损行切除活检,对较大病损行切开活检.连续切片活检能确定黑素瘤的浸润深度,彻底的根治性手术必须在有明确的组织学诊断以后才可进行.
色素性损害需要切除或活检的标准有：病损近期增大,变黑,出血或溃疡变.但是,以上症状常表示黑素瘤已侵入皮肤深层.当皮损出现颜色改变(如褐色或黑色混有红,白或蓝色背景),可见到或能触及的不规则隆起,边缘呈角形锯齿或有切迹,则应对皮损立即进行活检,能作出早期诊断.对于色素性损害用皮肤镜(一种改良的浸油的眼镜)检查有助于区别黑素瘤和良性病损.
组织学判断 治疗和预后主要通过显微镜观测黑素瘤组织学上的浸润深度而决定.组织学分级需要进行充分的活检.中枢神经系统和甲床下黑素瘤一般不用这些系统进行分类.
淋巴细胞的浸润深度反映了患者的免疫应答系统,与浸润的程度及预后有关.如果淋巴细胞仅在大多数表浅病损中浸润,则治愈的机会较大,反之,随着浸润的深度的增加,治愈的机会明显下降.
预后和治疗
与肿瘤浸润的深度相比,诊断时肿瘤的分型对生存率的评估重要性不大
恶性黑素瘤的转移通过淋巴管和血管.局部转移会形成色素或非色素性的卫星丘疹或结节.也可出现皮肤或内部器官的直接转移,亦可在原发损害发现前出现转移性结节.粘膜的黑素瘤似乎病损较局限,但预后较差.
治疗黑素瘤的方法是外科手术切除.尽管对肿瘤边缘切除的范围还存在着争论,但大多数专家认为当肿瘤厚度＜1mm,应切除距肿瘤边缘约1.0cm的正常皮肤.较深的病损则需要根治性的外科手术和前哨淋巴结的活检.
恶性雀斑痣黑素瘤和恶性雀斑痣通常通过局部广泛切除来治疗,如果需要可以进行植皮.大剂量X线治疗的效果远较外科手术差.应在皮损增大前,尽早切除恶性雀斑痣.除监控的冷冻外科治疗外,其他大多数治疗达不到足够的深度以去除受累的毛囊.
播散性或结节性黑素瘤需要广泛切除包括深筋膜在内的组织.如果有淋巴结累及,应治疗性切除淋巴结并进行组织学检查.
侵犯较深的恶性黑素瘤和局部或远处发生转移的恶性黑素瘤 可以进行化疗(达卡巴嗪,亚硝基脲,卡莫司丁,罗莫司丁).预后较差.顺铂及其他化疗法还在研究中.应用卡介苗以改善患者免疫应答反应的结果并不理想,但是新的免疫疗法(如白介素-2,淋巴因子和活化杀伤细胞)是有一定前途的.用黑素瘤抗原作为疫苗可能也会成为一种治疗方法.