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赛诺菲—安万特中国公司医学总监Martin Thoenes博士指出,面对糖尿病这一全球性公共卫生问题,赛诺菲—安万特公司一直致力于这方面的研究,无论在口服药还是胰岛素研发方面,都取得了巨大成功。其中胰岛素类似物来得时自2004年在中国上市以来,作为作用平稳、低血糖发生较少的24小时基础胰岛素,越来越多地被运用到临床实践中,使中国糖尿病患者获益。本次在中国上市的来得时预填充Optiset将来得时与笔式注射器一体化,是一种一次性胰岛素注射笔,其设计充分考虑了操作简便、安全的原则。其操作步骤可简单概括为3个字——调、拉、推(图1),即调整剂量,拉开注射钮,最后推注胰岛素。
Martin Thoenes博士指出,除简便、安全的操作步骤外,来得时预填充Optiset还提供了几项更加人性化的独特设计:
① 固定注射钮 使用固定剂量的患者,直接拉起注射按钮即可自行注射,而无需重复设定剂量(图2-1)。 ② 胰岛素剂量警戒线 在胰岛素贮存筒靠近针头的一端有一个色带,患者可以根据色带粗略判断剩余胰岛素的量。如果黑色活塞在贮存筒色带的开始处,则表明剩余的胰岛素量大约为40单位,如果活塞在色带末端,则表明剩余的胰岛素量约为20单位(图2-2)。③ 剩余剂量检查 患者还可以根据注射按钮上的剂量指示数字进一步确认剩余胰岛素量。如图2-3所示,剂量指针设在20,但注射按钮只能被拉到12单位处,则表明笔芯内只剩下12单位的胰岛素。当接近胰岛素贮存筒末端时,对这类情况应格外注意,必要时换用一支新的来得时预填充Optiset。
图2 来得时预填充Optiset的独特设计
来得时预填充Optiset已得到了众多专业医生的认可及全球近百万糖尿病患者的欢迎,相信它在中国的成功上市必将进一步推动胰岛素的合理使用,使更多中国糖尿病患者受益。
2007年12月8日,赛诺菲—安万特公司在我国推出全新胰岛素注射装置——来得时预填充Optiset,给广大糖尿病患者带来新的治疗选择。该装置将甘精胰岛素(来得时)和一次性笔式注射器合二为一,操作简便,调量便捷,携带轻便。
此次上市会在天津举行,特邀上海瑞金医院陈家伦教授和解放军总医院潘长玉教授担任大会主席,卫生部中日友好医院杨文英教授受邀对胰岛素治疗策略进展进行介绍,赛诺菲—安万特中国公司医学总监Martin Thoenes博士则详细介绍了这种最新装置。
 解析临床研究 谈胰岛素治疗策略
杨文英教授从我国2型糖尿病特点谈起,结合指南和循证证据,对胰岛素起始治疗和基础胰岛素临床应用进展进行了介绍。
· 中国2型糖尿病特点
2型糖尿病作为日益严重的公共卫生问题,其发生发展过程一直备受关注。Ferrannini等发现,早在糖耐量正常(NGT)阶段,β细胞葡萄糖敏感性和组织胰岛素敏感性即可显著下降。Godsiand等的研究也显示,当空腹血糖为正常值上限时,β细胞功能就开始降低。当发展为2型糖尿病后,患者餐时胰岛素分泌受损。
我国2型糖尿病发病机制有自身特点。多项研究显示华人肥胖程度明显低于白种人。美国的一项研究则发现,华裔美国人同非西班牙裔白种人相比,β细胞功能更低,胰岛素抵抗程度相对更轻。
对于2型糖尿病,早期联合治疗至关重要。UKPDS研究观察到:单药治疗3年时,只有约半数患者糖化血红蛋白(HbA1C)可维持在8%以下,6年时只有35%~38%的患者HbA1C<8%,9年时则只有16%~21%的患者HbA1C<8%。这提示单药治疗疗效逐年减退,不能很好地控制血糖。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。
· 胰岛素起始治疗
指南推荐——早期加用基础胰岛素最有效
2007年美国糖尿病学会(ADA)2型糖尿病治疗指南推荐,当生活方式干预加二甲双胍治疗效果不佳(HbA1C≥7%)时,尽管可加用磺脲类、噻唑烷二酮类口服降糖药,但加用基础胰岛素最有效(图1)。
图1 2007年ADA糖尿病指南推荐的2型糖尿病高血糖治疗路径
循证证据——早期加用甘精胰岛素推动HbA1C达标
2006年《英国医学杂志》(BMJ)发表的一篇综述显示,对诊断时HbA1C>8.5%的2型糖尿病患者,启动二甲双胍+胰岛素联合治疗是有效且经济的方案。INSIGHT研究纳入口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者,比较加用基础胰岛素与优化口服降糖药治疗的效果。结果显示,甘精胰岛素+口服降糖药组与优化口服降糖药组相比,连续2次HbA1C≤7%的患者比率显著增加61%(44%对27%,P=0.002),低血糖事件并未增加。这提示,尽早加用基础胰岛素可更快实现HbA1C达标。
对于基础胰岛素的选择,甘精胰岛素的降HbA1C疗效得到多项研究证实(图2)。
图2 多项研究显示甘精胰岛素可有效降低HbA1C
而且,Hershon等的荟萃分析显示:与中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)相比,甘精胰岛素可显著提高空腹血糖降低幅度(+16%,P=0.0233),显著降低低血糖发生率(-29%,P<0.0001)。新近发表的将NPH转为甘精胰岛素治疗1型、2型糖尿病的研究结果也显示,换药后患者血糖控制随治疗时间延长而持续改善(HbA1C水平持续降低)。就治疗安全性而言,Yki-Jarvinen等发现,在同等达标情况下,使用甘精胰岛素者低血糖发生风险更低。
此外,新近公布的一项比较甘精胰岛素和地特胰岛素治疗1型糖尿病的研究显示,前者作用持续时间更长:两药作用消失(餐后血糖>8.3 mmol/L)平均时间分别为24 小时和17.5小时。
多项研究显示,甘精胰岛素+口服降糖药治疗有效促进HbA1C达标,如Treat-To-Target研究所示。该研究纳入756例未使用过胰岛素的口服降糖药控制不佳2型糖尿病患者,在原有口服降糖药治疗基础上,随机接受睡前注射甘精胰岛素或NPH,持续24周。结果显示,甘精胰岛素+口服降糖药有效促进HbA1C达标,优于NPH+口服降糖药。甘精胰岛素组中HbA1C≤7%且未发生夜间低血糖(血糖≤4.0 mmol/L)的患者比率比NPH组高25%。且无论是症状性低血糖还是证实的低血糖事件,甘精胰岛素组均明显较低(危险度下降21%~48%)。
总之,基础胰岛素类似物在方便性和安全性上均比NPH有很大提高。其中甘精胰岛素作用时间长达24小时,平稳、安全达标率高,为理想的基础胰岛素。对于口服降糖药控制不佳的2型糖尿病患者,应及早加用基础胰岛素,促进HbA1C达标,保护β细胞功能。
高HbA1C患者胰岛素起始治疗——基础胰岛素+餐时胰岛素
意大利的一项研究对甘精胰岛素+餐时常规人胰岛素(RHI)与甘精胰岛素+餐时赖脯胰岛素(LIS)疗效进行比较。结果提示,通过使用首先改变和最佳化基础胰岛素(甘精胰岛素),随后改变和最佳化餐时胰岛素的逐步方案,可以达到良好的血糖控制效果,且两组严重低血糖发生率相似。
· 临床应用策略
口服降糖药控制不佳加用基础胰岛素的具体策略为:保留口服降糖药,联合基础胰岛素,起步时采用0.2 U/(kg·d)或10 U/d,然后根据空腹血糖水平每3~5天调整1次剂量,最终用量为0.2~0.5 U/(kg·d)。
| 序号 |
通用名 |
商品名 |
剂型 |
规格 |
单位 |
质量层次 |
零售价(元) |
生产企业 |
| 3761 |
重组甘精胰岛素注射液 |
长秀霖 |
注射液(预充式) |
100单位/ml，3ml/支 |
支/1支/盒 |
GMP |
217 |
甘李药业有限公司 |
| 3762 |
甘精胰岛素注射液 |
来得时 |
注射液(预充式) |
3ml:300单位 |
支/盒 |
专利 |
1159.8 |
安万特(中国)投资有限公司 |
来得时 注射液 Lantus
制造商 安万特医药
性状 甘精胰岛素的化学名称 ：21A－Gly-30B a-L-Arg-30Bβ-L-Arg-人胰岛素，分子式：C267H404N72O78S6，分子量 ：6063。赋形剂：氯化锌，M－甲酚，甘油，盐酸，氢氧化钠，注射用水。甘精胰岛素为无色澄清溶液。每毫升注射液含3.64mg甘精胰岛素活性物质，相当于100 IU人胰岛素。
药理作用 药物治疗分类 ：治疗糖尿病药。长效胰岛素及其类似物。甘精胰岛素是一种在中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物。在本品酸性pH（pH=4）注射液中，完全溶解。注入皮下组织后，因酸性溶液被中和而形成的微细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素，从而产生可预见的、有长效作用的、平稳、无峰值的血药浓度/时间特性。胰岛素受体结合：在胰岛素与其受体结合的动力学方面，甘精胰岛素同人胰岛素极为相似。因此可以认为它与经由胰岛素受体而介导胰岛素的作用相同。胰岛素，包括甘精胰岛素，其主要作用是调节糖代谢。胰岛素及其类似物是通过促进骨骼肌和脂肪等周围组织摄取葡萄糖、抑制肝葡萄糖的产生而降低血糖的。胰岛素抑制脂肪细胞内的脂解、抑制蛋白水解和促进蛋白质合成。临床药理学的研究表明，静脉注射等剂量的甘精胰岛素和人胰岛素，其效价是相同的。像所有的胰岛素一样，甘精胰岛素的作用时程可能受体力活动及其他因素的影响。对健康人及1型糖尿病患者的正常血糖钳夹研究表明。皮下注射甘精胰岛素的起效时间比中性低精蛋白锌人胰岛素（NPH）慢，但甘精胰岛素的作用特性为平稳、无峰值、作用时间长。甘精胰岛素作用时间较长与其吸收率较慢有直接关系，这支持每天1次的给药方案。胰岛素以及像甘精胰岛素等胰岛素类似物的作用时程，在不同个体及同一个体内可能差别很大。对健康志愿者及1型糖尿病患者的临床研究结果表明，静脉注射甘精胰岛素或人胰岛素，其低血糖的症状或对抗调节激素的反应类似。
药代动力学
健康人及糖尿病患者的血清胰岛素浓度均表明，皮下注射甘精胰岛素后，其吸收远比人NPH胰岛素慢而长，而且无峰值。因此，血清胰岛素浓度是同甘精胰岛素的药效学作用时间特性一致的。每日1次注射甘精胰岛素，在第1次注射后2-4天血清胰岛素浓度达到稳态。当静脉注射时，甘精胰岛素的半衰期和人胰岛素近似。在人体中，甘精胰岛素部分在皮下组织中降解，在β链的羧酸端，形成21A－甘氨酸胰岛素和21A－甘氨酸－脱－30B-苏氨酸胰岛素活性代谢产物。血浆中也存在未改变的甘精胰岛素及其降解产物。在临床研究中，按年龄和性别分类的亚组分析结果表明，甘精胰岛素治疗的患者在安全性和有效性方面与总研究人群没有任何差异。
毒理研究
根据常规的药理学安全性研究，包括重复剂量毒性、生殖毒性、基因毒性和致癌性等临床前资料均未发现对患者有特殊危害。
适应症 需用胰岛素治疗的糖尿病。
用法用量 本品是胰岛素类似物，具有长效作用，应在每天傍晚注射1次。OptiSet注射装置剂量调整幅度是2IU，最大的单次注射剂量为40IU。甘精胰岛素的用药剂量应因人而异。2型糖尿病患者也可将甘精胰岛素和口服降糖药物一起使用。从其他胰岛素治疗改为甘精胰岛素治疗从其他中效或长效胰岛素的治疗方案改为甘精胰岛素的治疗方案时，可能需改变基础胰岛素的剂量，并调整其他同时使用的治疗糖尿病的药物（加用的普通胰岛素或快速作用胰岛素类似物的注射剂量和时间，或口服降糖药物的剂量）。为了减少夜间和清晨发生低血糖的危险性，将原来采用每天注射2次NPH胰岛素的患者，改为每日注射1次甘精胰岛素的治疗方案时，在变更治疗的第1周，其每天基础胰岛素的用量应减少20-30％。在第1周减少基础胰岛素用量期间，有些患者可能需在进食时代偿性地加用胰岛素，此后的治疗方案应因人而异。因有抗人胰岛素抗体而用大剂量胰岛素的患者，和其他胰岛素类似物一样，改用甘精胰岛素后可能对胰岛素反应会增加。换用及开始用甘精胰岛素的最初几周，应密切监测代谢改变。随着代谢控制的改善以及胰岛素敏感性的增加，可能需进一步调整剂量方案。如果患者的体重或生活方式有改变，或出现容易发生低血糖或高血糖的情况，也需调整剂量(参见"注意事项")。用法：甘精胰岛素应皮下注射给药。切勿静脉注射甘精胰岛素。甘精胰岛素的长效作用与其在皮下组织内注射有关。如将平常皮下注射的药物剂量注入静脉内，可发生严重低血糖。腹部、三角肌或大腿皮下注射后，血清胰岛素或葡萄糖水平未见临床差异。在某一注射区内，每次注射的部位必须轮换。由于经验有限，以下患者群使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估：儿童、肝功能损害或肾功能中、重度损害的患者(参见"注意事项")。
不良反应
低血糖反应：一般而言，低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应。如果注射胰岛素的剂量高于患者对胰岛素的需求量，就可能发生低血糖反应，严重的低血糖，特别是复发的，可能导致神经系统的损害。长期或严重的低血糖发作有可能危及生命。许多患者肾上腺素能反向调节的体征早于神经性低血糖的症状和体征的出现。一般而言，血糖下降幅度越大和越快，肾上腺素能反向调节的征兆和症状就越明显。眼睛：血糖控制明显改变时，由于晶体肿胀及折射系数的暂时性改变，可能发生一过性视力障碍。长期改善血糖控制，降低了糖尿病性视网膜病变进展的危险。然而因强化胰岛素治疗而使血糖控制迅速改善，糖尿病视网膜病变有可能暂时性恶化。增殖性视网膜病变的患者，特别是尚未用激光凝固治疗者，严重的低血糖发作时可能发生一过性黑蒙。脂肪营养不良：与其他胰岛素治疗一样，在注射部位可能发生脂肪营养不良，而延缓局部胰岛素的吸收。在用甘精胰岛素等疗法的临床研究中观察到，1-2%的病人发生脂肪组织增厚，而脂肪组织萎缩的则很少见，在某一注射区内经常轮换注射部位可能有助于减少或预防发生上述改变。
注射部位和过敏反应：在用甘精胰岛素治疗的临床研究中，观察到3-4％的病人在注射部位有反应。这些反应包括发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹、肿胀或炎症。多数胰岛素注射部位的轻微反应，通常在数天或数周内恢复。对胰岛素的速发型变态反应是罕见的。对胰岛素（包括甘精胰岛素）或赋形剂的速发型变态反应包括全身性的皮肤反应、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和休克，甚至威胁生命。
其他反应：胰岛素治疗可能诱发胰岛素抗体的产生。在临床研究中，对人胰岛素及甘精胰岛素有交叉反应的抗体出现频率与出现在中性低精蛋白锌人胰岛素（NPH）和甘精胰岛素治疗组相同。在极少数病例中，由于上述胰岛素抗体的存在，应调整胰岛素的剂量以纠正高或低血糖的趋势。罕见胰岛素产生的钠潴留和水肿，特别是用强化胰岛素疗法改善先前不好的代谢控制时，须加注意。
禁忌症 对甘精胰岛素或其注射液中任何一种赋形剂过敏者禁用。
注意事项
糖尿病酮症酸中毒的治疗，不能选用甘精胰岛素，推荐静脉注射常规胰岛素。由于经验有限，儿童、肝功能损害或肾功能中、重度损害的患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估。肾功能损害患者由于胰岛素的代谢减慢，对胰岛素的需要量可能减少。老年人及进行性肾功能衰退患者，对胰岛素的需要量可能逐渐减少。严重肝损害患者由于葡萄糖异生能力降低及胰岛素代谢降低，对胰岛素的需要量可能减少。对血糖控制不好，或有高血糖症或低血糖发作倾向的患者，在考虑调整剂量之前，应全面回顾患者是否按预期的方案治疗、注射部位、正确的注射技术以及所有其他的相关因素。低血糖反应：低血糖的发生时间取决于所用胰岛素的作用特性，因此可能随着治疗方案的改变而改变。由于甘精胰岛素持续提供基础胰岛素，可以预料，夜间低血糖较少见，而清晨低血糖则较夜间更为常见。在低血糖有特殊临床意义的患者中，应特别加以注意并加强血糖监测，如冠状动脉和脑血管明显狭窄的患者（低血糖的心脑并发症的危险），以及增殖性视网膜病变特别是尚未经光凝固法治疗的患者（发生低血糖后有暂时性黑蒙的危险）。患者应被告知在什么情况下低血糖的警告症状会不明显。低血糖的警告症状可能改变、不明显或不出现的患者如下：血糖控制明显改善的患者 ；低血糖缓慢发生的患者 ；老年患者 ；自主神经病变的患者 ；糖尿病病程长的患者；精神病患者；同时用某些其他药物治疗的患者。上述患者可能在不知不觉中发生严重的低血糖甚至丧失意识。如果发现糖化血红蛋白水平正常或降低，应该考虑到低血糖复发以及低血糖发作但未觉察（特别是夜间发作）的可能性。患者坚持用药剂量和饮食疗法、正确使用胰岛素以及了解低血糖的先兆症状是减少低血糖危险性所必须的。如下的因素使低血糖更易于发生，必须特别密切监测并在必要时调整胰岛素注射剂量：改变注射区 ；提高对胰岛素的敏感性（例如去除应激因素） ；异常的、增加或延长体力活动 ；并发症（如呕吐、腹泻）；进食不当 ；错过进餐 ；饮酒 ；某些失代偿性的内分泌疾病（如甲状腺功能减退症、垂体前叶或肾上腺皮质功能减退）；同时使用某些其他药品。并发症 ：有并发症时应加强代谢监测。许多患者需检测尿酮体，并常常需调整胰岛素的剂量，常需增加胰岛素用量。1型糖尿病患者，即使只能吃少量或不能吃食物、或在呕吐时，也必须坚持至少吃少量碳水化合物，切勿全部停用胰岛素。对驾车和操作机械能力的影响 ：由于低血糖或高血糖或由此而造成的视力障碍可导致注意力和反应能力可能降低。在驾车或操作机械等特别需要有高度的注意力和反应能力时，可能出现危险。应该告知患者在驾车时要特别注意避免发生低血糖。尤其是对低血糖警告症状觉察力降低或不能觉察以及低血糖发作频繁的患者，更要加倍小心。有上述问题的患者，应该慎重考虑驾车或操作机械是否可取。
孕妇及哺乳期妇女用药
至今尚未得到有关妊娠期间使用甘精胰岛素的确切流行病学资料。动物研究未见甘精胰岛素对妊娠、胚胎和胎儿发育、分娩或产后发育有直接的损害作用。妊娠前原有糖尿病或妊娠糖尿病患者在整个妊娠期间维持良好代谢控制是至关重要的。对胰岛素的需要量，前3个月可能减少，而第二和第三个3个月通常是增加的。分娩后对胰岛素的需要量快速减少（有增加低血糖发作的危险）。必需仔细监测葡萄糖的控制情况。哺乳妇女可能需要调整胰岛素剂量和饮食。
儿童用药 由于经验有限，儿童患者使用甘精胰岛素的安全性和有效性尚待评估。
老年患者用药 老年人由于进行性肾功能衰退，对胰岛素的需要量可能逐渐减少。
药物相互作用 许多物质影响葡萄糖代谢，可能需酌情调整甘精胰岛素用量。可能促使血糖降低、增加低血糖发作的物质有：口服降糖药物、ACE抑制剂、丙吡胺、贝特类、氟西汀、单胺氧化酶（MAO）抑制剂、已酮可可硷、丙氧芬、水杨酸以及磺胺类抗生素。可能减弱降糖作用的物质有：皮质类固醇、丹那唑、二氮嗪、利尿剂、胰高血糖素、异烟肼、雌激素和黄体酮、酚噻嗪衍生物、生长激素、拟交感药（如肾上腺素、沙丁胺醇、特布他林）和甲状腺激素。β-受体阻滞剂、可乐定、锂盐或酒精可能加强或减弱胰岛素的降血糖作用。喷他脒可能引起低血糖，有时伴继发高血糖。此外，用β-受体阻滞剂、可乐定、胍乙啶和利血平等影响交感神经的药物后，肾上腺素能反向调节作用的征兆可能减弱或缺如。
药物过量 症状 过量的胰岛素可能发生严重的、有时是持久的以及危及生命的低血糖。处理轻度低血糖反应发作通常可用口服碳水化合物治疗。可能需要调整药物剂量、膳食结构或体力活动。伴有昏迷、癫痫发作或神经功能障碍的更严重的低血糖发作，可能需肌肉/皮下注射胰高血糖素和静脉注射高浓度葡萄糖治疗。由于低血糖在临床症状明显恢复后可能复发，必须持续摄入碳水化合物并密切观察。
用药须知 配伍禁忌：甘精胰岛素注射液不能同任何别的胰岛素或稀释液混合。混合或稀释会改变其时间/作用特性，混合会造成沉淀。甘精胰岛素注射液切勿同任何其他产品相混合。确保注射器不含任何其他物质。
贮藏/有效期
2-8°C储藏。保存在外包装内，勿冰冻。注射装置切勿接触冰冻层或冰冻盒。一旦启用，其储藏温度不能高于25°C。正在使用的注射装置请勿储藏在冰箱内。有效期2年，已开封的注射装置：4周。
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