治疗经过
自2007年10月,纳入10例诊断明确的CD患者(男性8例),其均为接受传统药物或手术治疗后,未能获得有效缓解或复发或有药物不良反应的较复杂CD患者。
在征得患者和(或)家属的同意并签署知情同意书后,给予患者静脉滴注IFX治疗,每次剂量为5.0 mg/kg,于第0、2、6周各一次(至少2小时以上滴完),进行诱导缓解治疗。若取得较明显的治疗效果,可每隔8周再予静脉滴注一次,进行维持缓解治疗。每次静脉滴注过程中及滴注后至少2小时密切观察有无不良反应发生,定期复查相关指标。
主观症状改善 在第1次滴注后第2天至1~2周内,有患者自述临床症状有较明显改善,大多数患者已恢复学习或工作。
临床诱导缓解 接受治疗前,患者的CD活动性指数[哈韦-布拉德肖(Harvey-Bradshaw)指数,简称L1-B指数]平均为(6.65±1.57)分。治疗3次后,该指数平均为(2.1±1.02)分,平均下降4.5分(P<0.05)。治疗后患者平均体重有所增加,但仍未达到标准体重。
激素减量 有6例患者在治疗时,仍服用不等剂量泼尼松(10~20 mg/d),治疗后1~2周内,泼尼松剂量递减,直至停用。
内镜下表现 1例小肠病变患者接受治疗后未复查,其余患者均接受结肠镜复查,1例溃疡愈合,6例溃疡数目减少,1例回肠末端溃疡及1例横结肠溃疡明显变浅变小(见图)。
生物学指标变化 治疗后,血沉水平均显著降低(P<0.05),平均血清总蛋白和白蛋白水平显著升高(P<0.05),C反应蛋白水平亦降低,其余血常规及生化学指标在正常范围内。
不良反应 有患者诉眼、颈及肩背部皮肤瘙痒,但是否与药物有关未能肯定;还有患者出现突发严重贫血从而终止治疗,或出现氨基转移酶水平有所升高,或诉有暂时性头痛及头晕。
分析讨论
应用IFX治疗CD,在我国尚属起步阶段。国外研究提示,应用IFX治疗活动性CD(5 mg/kg单次静脉滴注)后,2周内临床有效者达58%,如继续于第2周和第6周及以后每8周一次重复静脉滴注相同剂量IFX之后,第30周时的有效率为39%。我们应用IFX治疗对传统药物未能有效控制症状的CD患者,取得了程度不等的临床疗效。
有随机、双盲对照研究报告,IFX对CD时瘘管闭合治疗有效。在前述10例患者中,有肛瘘史者6例,其中接受治疗时3例未愈,在治疗后1~2周均闭合。
在既往治疗中,激素是中重度CD的一线药物,其治疗目的是使患者临床症状得到缓解,然后以免疫抑制剂维持长期缓解。而生物学制剂的治疗目的是促使肠道黏膜病变愈合。IFX是目前国际上3种上市的TNF-α生物学制剂之一,应用最早,可使半数左右的CD患者达到黏膜愈合,改变了传统上治疗以达到缓解为目的的观念。
然而,生物学疗法的危险已较明确,特别是感染并发症比使用传统药物风险更大,包括机会感染、细胞内微生物感染等严重感染。一旦发生感染,不但要被迫终止继续治疗,并可能造成严重后果。为了避免不良反应,应严格选择适应证,使每一例接受IFX治疗的患者避免处于可能引起感染的潜在危险因素之中。
此外,过敏体质、肝脏功能损害、充血性心力衰竭,以及患有肿瘤或淋巴增生性疾病的患者均应避免(或慎重权衡利弊后)应用IFX。
图 治疗前(A、B)及后(C、D)相应部位肠镜图
■链接 警惕英夫利西的输液反应
在静脉滴注英夫利西(IFX)时,应特别警惕输液中和输液结束后2小时内发生的输液反应,包括喉头水肿、咽水肿和严重支气管痉挛等。
在配制时,宜用配有21号(0.8 mm)或更小针头的注射器,将每瓶IFX药品用10 ml无菌注射用水溶解(轻轻旋转药瓶,使药粉溶解,不可长时间或用力摇晃,严禁振荡)。然后再用0.9%氯化钠注射液将配制好的无菌注射用水溶液稀释至250 ml,再缓慢静脉滴注,总滴注时间不得少于2小时。
输液装置上应配有一个内置的、无菌、无热源、低蛋白结合率的滤膜。此外,IFX不应与其他药物同时静脉滴注。(郑家驹)