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胰岛素治疗对2型糖尿病血糖控制的重要性

2009-06-16 20:14:45 作者：来源：中国医学论坛报浏览次数：31 文字大小：【大】【中】【小】

简介：2008年5月,IMPROVE国际项目在中国地区的启动会相继在北京、上海、沈阳等地召开。会上专家们就2型糖尿病血糖控制等问题展开了热烈讨论,其中著名学者Gregory Ronald Fulcher教授所作的“胰岛素治疗对2型糖尿病血糖 ...

关键字：胰岛素治疗对2型糖尿病血糖控制的重要性

2008年5月,IMPROVE国际项目在中国地区的启动会相继在北京、上海、沈阳等地召开。会上专家们就2型糖尿病血糖控制等问题展开了热烈讨论,其中著名学者Gregory Ronald Fulcher教授所作的“胰岛素治疗对2型糖尿病血糖控制重要性”专题报告格外引人注目,现撷精华刊出,以飨读者。

   血糖控制形势严峻

   著名的英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)结果显示,良好的血糖控制可以减少糖尿病并发症的发生。HbA_1C每下降1%,可以使糖尿病死亡的危险下降21%,心脏病发作减少14%,微血管并发症下降37%,周围血管疾病减少43%。据此结果,2000年美国糖尿病学会制定了糖尿病患者血糖控制目标:平均餐前血糖5~7.2 mmol/L,平均睡前血糖6.1~8.3 mmol/L,HbA_1C<7.0%。随后很多组织也制定了餐后血糖的控制标准,常用的餐后2小时血糖目标值为小于8 mmol/L。

   虽然各个组织制定了血糖控制的多种严格标准,但是2型糖尿病患者实际的血糖达标情况却不容乐观。一项荟萃了93项应用胰岛素治疗的临床研究报告显示,7684名从未应用过胰岛素的患者平均HbA_1C为9.07%,而8149名已应用胰岛素治疗的患者平均HbA_1C也高达8.51%。说明不论患者采用什么样的治疗方案,他们的血糖水平都离目标相距甚远。美国国家健康和营养调查(NHANES)的统计结果也显示,1988-1994年间,血糖达标的患者比例为44.5%,而1999-2000年,此比例降低为35.8%。

UKPDS的研究结果显示,不管采用何种降糖治疗,2型糖尿病患者的胰岛β细胞功能都逐渐衰退,在非肥胖的患者中更为显著。因此,2型糖尿病患者的总体血糖水平往往是进行性增高的。但不能忽视的是UKPDS的研究结果主要是针对空腹血糖而未针对餐后血糖。因此,对于2型糖尿病患者应进行积极血糖控制,尤其不能忽视餐后血糖的控制。积极控制血糖的治疗模式见图1。

   但是,在我们的日常临床工作中,仍然有大量的患者血糖控制不满意,当然疾病本身的病生理特点也决定了其逐渐进展的结果。但是2型糖尿病口服药物治疗的很多不足之处和开始胰岛素治疗延迟也是患者血糖控制不满意的一项重要因素。很多医生即便开始给患者应用胰岛素治疗,但往往由于不能积极地进行剂量调整而造成治疗不能达标。而且有些患者即使血糖达标,其代谢状态仍然不足以预防心血管疾病的发生。所以我们需要更好的工具、更好的糖尿病教育和更好的治疗方案。而且要强调,2型糖尿病必须在早期阶段就进行积极的治疗。

   重视患者教育

   那么,糖尿病的适当治疗应该包括什么呢?我们需要强化糖尿病教育或支持,使患者理解糖尿病的自然进程,考虑每个患者的不同需求和理想的结果进行个体化治疗,我们要达到更好的糖尿病以及并发症的控制,使患者尽可能地接近正常的生活状态,在保持稳定血糖控制的同时避免低血糖发生。

低血糖或对低血糖的恐惧是患者和医生开始胰岛素治疗和达到严格血糖控制目标的主要障碍,此障碍可能导致血糖控制不佳,增加未来糖尿病微血管和大血管并发症的危险。但是我们往往过高地估计了2型糖尿病患者的低血糖危险,因为目前有关低血糖的资料主要是来自1型糖尿病的研究,关于2型糖尿病低血糖真实发生率的资料很少,往往来源于强化治疗的临床研究而非实际的社区患者,因此可能不够准确和(或)不具代表性。而且对于2型糖尿病患者来说,约有一半的低血糖事件是由于患者本身行为不当所引起,包括漏餐、药物剂量错误、运动或合并其他疾病等。因此,对于低血糖问题应该意识到:2型糖尿病低血糖发生率低于1型糖尿病,患者的行为对低血糖危险起重要作用,因此教育和监测是必须的,血糖变异程度最小化对于预防低血糖十分重要。

   胰岛素应用原则

当我们在考虑给患者应用胰岛素治疗时,首先应该考虑的问题是:患者到底为什么需要胰岛素治疗?何时应该开始胰岛素治疗?以及应该使用何种胰岛素治疗?

对于2型糖尿病,胰岛素治疗的原则就是越早越好。口服降糖药物联合胰岛素治疗的建议是:糖尿病患者在饮食和口服降糖药的基础上血糖控制不达标者,当患者的HbA1c>7.5%可以联合胰岛素治疗。这是2005年国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病治疗指南中胰岛素开始使用的建议。胰岛素治疗的现实目标是,在没有不能接受的低血糖时,尽可能地降低HbA1c。

2型糖尿病患者开始应用胰岛素治疗时,可以选择在继续应用口服药物的基础上加用胰岛素治疗,或者停用口服药物采用胰岛素替代治疗。如果选用胰岛素与口服药物联合治疗方案,则在方案中最好包括有二甲双胍,因为二甲双胍与胰岛素联合应用不仅能够减少胰岛素用量达43%,而且治疗后的体重增加明显少于单用胰岛素治疗或胰岛素与磺脲类药物联合治疗。

我们对血糖的控制应该兼顾空腹和餐后血糖,但是根据DECODE研究的结果,餐后2小时血糖而非空腹血糖能够预测糖尿病患者所有原因的死亡率。餐后高血糖本身就是心血管疾病的标志物和真实的危险因素。高血糖可以通过山梨醇途径、氨基己糖途径、蛋白激酶C途径和晚期糖基化终末产物途径引起血管内皮细胞损伤(图2),导致心血管并发症的发生。因此,餐后血糖是糖尿病控制的关键点,与空腹血糖相比,餐后高血糖是死亡率和心血管疾病更好的血糖预测指标,当餐后血糖达标时心血管危险因素降低。

在纠正2型糖尿病患者的餐后高血糖治疗中,诺和锐^®30(NovoMix^®30)显示了良好的作用。与常规的预混人胰岛素相比,诺和锐30降低餐后血糖的效果更加明显,而二者对空腹血糖的作用相似。一项应用诺和锐30的临床研究入选口服二甲双胍或吡格列酮的2型糖尿病患者,HbA1c水平在7.5%~12%。入选后随机分为2组,一组继续原治疗,另一组加用诺和锐30。治疗24周后,原口服药组血糖无明显变化,而诺和锐30使HbA1c从8.1%下降至6.5%,P<0.0001。诺和锐30组HbA1c的达标率(<6.5%)达到59%,而继续服用口服药组仅有12%的患者达标。对于那些基线HbA1c<9.0%的患者,应用诺和锐30后达标率(<6.5%)为50%,而继续服用口服药组仅为8%;基线HbA1c>9.0%的患者,和对照组相比,HbA1c<6.5%的患者百分比分别为33%和0%。

当然,达到良好血糖控制的代价是低血糖的发生率增加,胰岛素组(n=102)有53例患者发生了342次低血糖事件,口服药组(n=98)仅有3例患者发生了4次低血糖事件。但是将这些低血糖事件进一步分析发现,胰岛素治疗组1例患者发生了11次低血糖,3例患者发生了28次低血糖,低血糖事件的个体聚集现象十分明显,因此对这些患者进行强化教育是预防低血糖事件的主要手段。

综上所述,我们应该采取不折不扣的“达标治疗”方法达到和维持糖尿病患者的血糖控制目标,早期开始胰岛素治疗,并积极调整胰岛素的治疗剂量,强调餐后血糖和空腹血糖的重要性,安全达到HbA1c目标值,并尽量使24小时的血糖飘移最小化。