临床资料
患者，男性，55岁，因腰背部疼痛半年，加重1个月于2007年5月入我院。患者入院前半年无明显诱因出现腰背部酸痛，无肢体活动障碍，无二便失禁，未就诊，症状逐渐加重。1个月前腰背部疼痛明显加重，尤以活动后为著，进一步发展至卧床时仍疼痛并翻身困难。患者有肺结核病史10余年，否认过敏史。
体格检查 神志清，仰卧位，被动体位。睑结膜无苍白，巩膜皮肤无黄染，无出血点及瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。心肺听诊无异常。肝脾肋下未及。脊柱无侧凸畸形，胸腰部软组织无肿胀，胸5~12椎体棘突及椎旁压痛(+)。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查 血红蛋白117 g/L，白细胞、血小板正常；外周血涂片无浆细胞。总蛋白54.8 g/L，白蛋白37.45 g/L；β2微球蛋白3.17 mg/L；肝肾功能、血钙正常；肿瘤标志物CA125：1292.3 U/ml，余正常。
血浆免疫球蛋白IgG 4.94 g/L，IgA< 0.0667 g/L，IgM 0.20 g/L，IgE 534 IU/ml，κ轻链3.92 g/L，λ轻链1.87 g/L；尿κ轻链3670 mg/L，λ轻链<50 mg/L；血清蛋白电泳未见异常区域；免疫固定电泳未提示单克隆IgG、IgA、IgM、IgD、κ及λ轻链存在。
骨髓涂片示浆细胞样瘤细胞增生明显活跃，其中原浆3.7%，幼浆18.3%，成熟浆细胞16.4%，其他细胞比例降低（图1）；骨髓流式分析示cyCD79a 23.4%（+），CD38 98.6%(+)；骨髓染色体分析正常；骨髓活检提示造血细胞占50%，三系均可见，可见大量浆细胞，免疫组化提示浆细胞（+），CD138(+)，IgE(+)（图2），IgG(+)，IgA(-)，IgM(-)，κ(+)（图3），λ(-)，CD20(-)。
颅骨平片可见多处溶骨性损害；骨CT扫描示5、6、8、9、12胸椎楔形变，考虑压缩性骨折；骨放射性核素扫描（ECT）发现双侧肋骨和脊椎多发性点状放射浓聚。
治疗经过
患者分别接受了1疗程长春新碱+多柔比星+地塞米松（VAD）+双膦酸盐，7疗程Doxil+长春新碱+地塞米松（DVD）+双膦酸盐，同时每天口服反应停200 mg。
化疗后患者骨痛好转，复查骨髓缓解，治疗结束时血清IgE降至44.1IU/ml，CA125降至87.5U/ml。
图1 骨髓涂片
幼稚浆细胞外形不规则，胞浆量丰富，染色质粗块状，核仁可见 (1000×)
图2 骨髓活检切片
浆细胞胞浆内IgE(+) (200×)
图3 骨髓活检切片
浆细胞胞浆内κ轻链(+) (200×)
讨 论
本例患者以腰背部疼痛起病，血清IgE明显增高，其他免疫球蛋白受抑，骨骼影像学检查发现有溶骨性损害及椎体压缩性骨折，骨髓中有异常浆细胞浸润，骨髓病理切片免疫组化染色显示瘤组织细胞浆表达IgE和κ抗原，不表达λ抗原。根据骨髓瘤诊断标准，可诊断为IgE型多发性骨髓瘤（MM）。
IgE型MM十分罕见，由约翰松（Johansson）等在1967年首先报告，至今共有大约40例报告。IgE型MM在性别分布和起病年龄上与其他类型骨髓瘤相比无明显差异。包括本例患者在内已报告的IgE型MM中，男女比为20:18，发病年龄为38~ 80岁。
与其他类型骨髓瘤相比，IgE型MM无特征性临床表现。常见症状包括骨痛、体重减轻、乏力、呼吸困难、贫血。骨痛通常出现在有溶骨性损害或椎体压缩性骨折的患者。
本例患者同样因为椎体多发性压缩性骨折而主诉腰背部疼痛。肝脾肿大常见于IgE型MM，因为40例患者中有11例出现肝肿大、脾肿大或肝脾同时肿大，但是无淋巴结肿大的报告。
虽然本例患者入院时及化疗后血钙水平均正常，但是有5例高钙血症，4例低钙血症的报告。虽然只有3例严重肾功能损害的报告，但是和其他类型骨髓瘤一样，肾功能损害也是IgE型MM预后不佳的指标。
IgE型MM患者中90%的患者血沉（ESR）＞20 mm/h。本例患者入院时ESR为48 mm/h，化疗后恢复正常。有研究显示骨髓瘤患者CD4细胞比例降低，CD8细胞比例增高，而且即便是治疗后T4/T8比例依然是降低的。抑制性T淋巴细胞增高可能在多克隆免疫球蛋白合成受抑中起重要作用。本例患者CD4细胞比例降低，但CD8细胞比例正常。
CA125升高多见于卵巢癌患者，但是在一些良性肿瘤，炎症性疾病及某些恶性肿瘤，包括血液系统肿瘤，如霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤患者中也可见CA125水平增高。许多研究将CA125的检测用于疾病诊断、监测、疗效和预后判断。
本例患者入院时血清CA125水平极高，但化疗后即逐步降至正常，且未再出现反弹。我们无法确定是否可将治疗后CA125水平下降用于疗效和预后判断，而CA125水平再升高则提示复发。我们进行了文献查阅，但是没有找到1例IgE骨髓瘤伴CA125升高的报道，所以我们需要更多的病例资料来评估CA125在IgE骨髓瘤疾病分期、疗效和预后判断，以及预测复发中的意义。
通常IgE骨髓瘤被认为比其他类型骨髓瘤预后差，因为IgE骨髓瘤的平均生存期仅为1年，而其他类型骨髓瘤的平均生存期可达30个月。本例患者目前健康生存，其完全缓解已达16个月。