2009年5月23日，第五届诺华心血管高峰论坛在上海举行，来自心血管及糖尿病领域的国内外专家济济一堂。论坛由诸骏仁教授、胡仁明教授及戚文航教授担任主席，特邀彼得·塞弗（Peter Sever）教授（历任英国高血压学会主席）、托马斯·翁格尔（Thomas Unger）教授（德国著名心血管专家）以及多位国内专家作为讲者，与参会代表探讨了有关高血压治疗药物选择的问题，以期通过优化用药策略使高血压患者更多获益。

高血压控制率低的思考

 2000年，全球15%的成人罹患高血压，这一比例在2025年预计升至29%。2002年发表的《世界健康报告》指出，对于发达国家或发展中国家，高血压均为导致人群死亡的首要危险因素。与之不相匹配的是，高血压控制率低仍是全球普遍存在的问题。美国高血压控制率在2000年未达到30%，却已远远高于其他国家和地区。

高血压控制不理想的主要原因如下：

 ①降压药物选择不当（包括剂量及联合治疗方案）；

 ②收缩压控制不够；

 ③患者依从性差；

 ④顽固性高血压。上述原因中的前3项与对医师及患者的教育不当直接相关，所以强调优化降压策略对提高患者获益至关重要。

 降压治疗强调优化联合

包括血管紧张素受体拮抗剂及血管紧张素受体转换酶抑制剂（ARB及ACEI，简称A）、β受体阻滞剂（简称B）、钙通道拮抗剂（CCB，简称C）和利尿剂（简称D）在内的5类药物是目前降压治疗的核心，其中抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）活性的药物（ARB和ACEI）占据了重要地位。

2007年欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）的指南指出，上述5类药物中的任何一种均适用于高血压患者的初始一线治疗。美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会第7次报告（JNC-7）和世界卫生组织/国际高血压学会（WHO/ISH）发表的指南分别推荐噻嗪类利尿剂及小剂量利尿剂作为一线治疗。

高血压药物治疗面临的现状是，多数患者仅用单药无法实现降压达标，通常需要联合2种或以上药物。因此联合治疗已成为提高血压控制率，使血压尽快达标的一种有效手段，并成为临床降压治疗的趋势，而优化联合用药策略对于患者高品质降压达标及靶器官保护将发挥重要的作用。

                                   表 缬沙坦改善心血管预后数据汇总

 以RAS抑制剂为核心联合治疗的启示

  既往有多项大型临床研究（HOPE、EUROPA和JIKEI HEART研究）均已证实，RAS抑制剂在联合治疗中的核心地位。近年来发表的数项大型研究进一步深化了人们对RAS抑制剂在联合治疗中的认识，为优化联合降压策略带来了更多启示。

 [ASCOT研究：A+C优于B+D]

  欧洲最大规模的高血压一级预防研究——ASCOT研究降压部分（ASCOT-BPLA）入选近2万例高危高血压患者（无心肌梗死病史或目前无冠心病的临床表现，但均有≥3种心血管危险因素），随机给予长效CCB（C, 氨氯地平），必要时联合ACEI（A, 培哚普利）或传统降压药物β受体阻滞剂（B, 阿替洛尔），必要时联合噻嗪类利尿剂 （D） 治疗。

 随访5.5年的结果表明，A+C治疗组的降压幅度仅较B+D治疗组高2.7/1.9 mmHg，但前者对心脑器官的保护作用显著优于后者, 其主要终点事件联合冠脉血运重建的风险比（HR）为0.86、心血管死亡联合卒中与心肌梗死的HR为0.84。

CAFE研究（ASCOT亚组研究）结果揭示了上述两种联合治疗方案对心血管预后产生不同影响的原因，其可能在于不同药物对中心动脉压及血压变异度的差异影响。C（氨氯地平组）降低中心动脉收缩压的作用显著优于B（阿替洛尔组），而两组肱动脉收缩压并无差异。此外，β受体阻滞剂对脂代谢的负面作用可能会对冠心病预后产生不利影响。

 无独有偶，比较ARB与阿替洛尔疗效的LIFE、CACHET等研究也证实，ARB在改善血管和心脏重构方面，显著优于阿替洛尔。ARB能显著减少颈动脉内膜中层厚度及左室质量指数，延缓颈总动脉内径狭窄，还能增加主动脉血流灌注。

 [ACCOMPLISH研究：A+C优于A+D]

     ACCOMPLISH研究（贝那普利联合氨氯地平或氢氯噻嗪治疗高危高血压患者）证实，以RAS抑制剂为基础的联合治疗具有卓越的降压和器官保护疗效。

     该研究入组11506例患者（97.2%的患者 已接受降压治疗），随机给予贝那普利联合氨氯地平（A+C）或氢氯噻嗪（A+D）治疗。经过平均30个月的治疗后，在两组血压控制无显著差异的基础上，贝那普利联合氨氯地平组主要终点事件（由心血管原因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因心绞痛住院、心搏骤停后复苏以及冠状动脉血运重建组成的复合终点）较贝那普利联合氢氯噻嗪组显著减少20%，心血管死亡、非致死性心梗、卒中复合终点发生率降低21%，心血管次要终点事件发生率降低17%。

    ARB的临床应用及获益证据

     ARB作为RAS抑制剂的重要组成部分，其降压疗效及靶器官保护作用与ACEI相似，且耐受性更佳。缬沙坦作为临床广泛应用的ARB之一，拥有众多循证医学证据。

    VALUE研究 1.5万余例高危高血压患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，两组主要复合终点（心血管死亡率和发病率）无显著差异，但缬沙坦治疗可降低新发糖尿病风险23%。

    VALIANT研究 1.4万余例心梗后患者随机接受缬沙坦、卡托普利或上述两药联合治疗，缬沙坦与卡托普利相比，主要终点（全因死亡率）无显著差异，证实缬沙坦与卡托普利同样有效。

    Val-HeFT研究 5千余例心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者随机接受缬沙坦或安慰剂治疗，缬沙坦组死亡率及死亡与病残复合终点发生率较安慰剂组显著降低13.2%，心衰住院风险显著降低27.5%，新发房颤率降低37%。

    JIKEI HEART研究 3000余例高血压、冠心病及心衰或合并以上心血管疾病的日本患者在常规治疗（包括CCB、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂和他汀类）的基础上加用缬沙坦或非ARB类药物治疗3年后，缬沙坦治疗组主要终点事件发生减少39%，心绞痛、脑卒中和短暂性脑缺血发作及心衰住院的减少较明显（分别减少65%、40%及47%）。该研究在亚洲人群中进一步证实了ARB的有效性。

   
    结语

     优化降压治疗策略是临床医师和患者双方的迫切需求，RAS抑制剂在单药治疗以及联合治疗中的重要价值均勿庸置疑。此外，只有选择RAS抑制剂中有充分循证医学证据支持的药物，才会起到更好的降压及靶器官保护作用，达到使患者获益更多的目的。