哮喘的复合控制指标
正因为哮喘的这种特性,2006年全球哮喘防治创议(GINA)提出了哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘的控制,哮喘的控制定义包括了6条复合指标,即①无(或≤2次/周)白天症状;②无日常活动(包括运动)受限;③无夜间症状或因哮喘憋醒;④无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗;⑤肺功能正常或接近正常;⑥无哮喘急性加重(图1)。该6项指标全面包含了疾病的各个不同特性,既有临床症状,又有肺功能指标和急性加重情况,对评估哮喘的完全控制都是非常必要的。GINA还提出了以“达到并维持哮喘控制”为目标的哮喘治疗模式,即评估哮喘控制水平,治疗以达到哮喘控制,监测以维持哮喘控制,强调在达到哮喘控制后要用原来的治疗级别维持哮喘控制,至少维持3个月后才能减量治疗。当用最少的控制药物维持治疗1年以上,患者仍维持哮喘控制状态时才可考虑停药。故哮喘的治疗是一个长期的过程,在治疗过程中要用合适的控制药物持续治疗以维持哮喘控制状态,包括6条复合指标都要达到。对于未控制的哮喘患者,指南推荐使用吸入糖皮质激素加长效β2受体激动剂联合的控制药物治疗。
GOAL研究结果提示哮喘应长期治疗
哮喘的治疗目标早在2002年GINA中就已提出,但当时对能否实现该目标还有疑问,为了验证该治疗目标,在全球进行了多中心里程碑式的获得哮喘最佳控制( GOAL)研究,GOAL研究是一项全球性、随机、双盲、分层、平行分组研究,有3421例哮喘未控制的患者随机接受沙美特罗/氟替卡松(舒利迭)或氟替卡松(辅舒酮)治疗1年,根据基线时是否使用吸入激素和吸入激素的使用量分为3层(S1、S2、S3),研究结果显示,大部分使用舒利迭治疗的患者能达到指南定义的哮喘控制,并且,达到哮喘控制的患者比例随着治疗时间的延长而增多。GOAL分为两个阶段,第一阶段是治疗以达到哮喘控制阶段, 第二阶段是在第一阶段达到哮喘控制后继续用原剂量治疗维持哮喘控制至12个月。 2007年伍德科克(Woodcock)等对GOAL研究的数据进一步分析, 发现肺功能的改善随着治疗时间的延长而进一步改善,治疗3个月时,舒利迭组清晨呼气峰流速(PEF)值各层分别为55 L/min、42 L/min、32 L/min,而治疗至12个月时,各层PEF分别为71 L/min、57 L/min、46 L/min,较第一阶段明显提高。而对急性加重的减少,持续治疗至第二阶段要明显优于第一阶段。对于症状评分以及哮喘生命质量问卷(AQLQ),持续治疗至第二阶段时的评分也明显优于第一阶段。故哮喘长期治疗给患者带来巨大益处。
2007年, 贝特曼(Bateman)等也进一步分析了GOAL的研究数据,比较了达到哮喘完全控制复合指标所需的时间,以及达到单个临床控制指标所需的时间。结果显示,在单个指标中,夜间症状的改善最容易达到,其次是肺功能的改善,再次是急救药的使用,而日间症状的消失需要更长的时间。各项单个指标的改善率均随着治疗时间的延长而增加。与各单个指标相比较,达到哮喘完全控制复合指标所需的时间则更长,且哮喘完全控制率随着治疗时间的延长而增加(图2)。而哮喘的急性发作次数及生活质量的提高在第12个月均明显好于第3个月,该结果提示治疗哮喘需要较长的疗程,要全部达到6项复合指标,才能达到哮喘完全控制,过早减药或停药,可能会使哮喘失去控制,影响生活质量,增加哮喘急性发作的风险。该分析表明,正确评估哮喘的控制水平需要同时监测多个不同方面的指标,所有这些指标对达到哮喘完全控制都非常必要。如果哮喘仅评估单个哮喘控制指标会高估了患者的哮喘控制水平。
哮喘长期治疗策略
Woodcock在2000年欧洲呼吸学会(ERS)年会上曾发表研究表明,用吸入糖皮质激素治疗哮喘,达到哮喘控制各项指标所需的时间不同,夜间症状、峰流速及急救药的使用情况,可在数月内改善,而气道高反应性则需要持续治疗1年以上甚至3年的时间才能改善。伦德贝克(Lundback)在2006年ERS年会上报道了长期治疗哮喘对气道高反应性影响的研究结果。该研究分为沙美特罗/氟替卡松、氟替卡松和沙美特罗3组,持续治疗3年,第1年为双盲期,采用固定剂量,第2、3年为开放期,根据控制水平调整剂量,结果表明,沙美特罗/氟替卡松组持续治疗1年,在改善哮喘症状和肺功能的同时,大多数患者气道高反应性显著改善,沙美特罗/氟替卡松维持治疗3年,持续降低了大多数患者的气道高反应性,有1/3的患者气道高反应性消失。
对于哮喘治疗的目标、疗程以及是否可以停药、何时停药一向是临床医师所关注的问题,2006年GINA提出了“以达到并维持哮喘控制为目标”的哮喘治疗模式,提出了升级治疗和降级治疗的原则,减量的方法以及停药的标准,这从临床实践中给临床医师指明了具体的治疗方法,具有很好的可行性。
从哮喘病理生理改变及循证医学的角度,现代哮喘治疗的理念,不仅要控制症状,改善肺功能,而且要使气道的炎症指标(如诱导痰、呼出气NO)降低和气道高反应性降低甚至消失,从而预防哮喘的急性发作,甚至可能使哮喘达到“根治”。曾经有人提出“把气道高反应性降为正常”作为治疗哮喘的最终目标。尽管降低气道高反应性和控制哮喘患者气道炎症指标(诱导痰、呼出气NO)对哮喘的完全控制和减少急性发作很重要,但是,测定气道反应性和气道炎症指标很难作为临床工作中的常规检查项目。几项临床研究表明,对气道高反应性的治疗反应时间基本上与白天症状的控制和完全控制的复合指标相一致。这也可以解释,如果对哮喘患者治疗达到了6项复合指标完全控制时,哮喘的急性加重率明显下降。所以,临床医师在临床工作中可以用“完全控制”的6项复合指标间接预测气道高反应性和气道炎症,如果达到了完全控制,则患者的气道高反应性和气道炎症得到明显控制,从而可以预防哮喘的急性发作。
图1 真正的哮喘控制意味着控制所有指标
图2 使用单个指标会高估哮喘控制水平
总结
哮喘控制的各项单个指标代表了疾病不同方面的特性,其对治疗的反应速度不同,所有这些指标对达到哮喘临床控制都是非常必要的,如果只凭单个指标来评估哮喘的控制状况,会高估了哮喘的控制水平,而复合指标更加全面的评估哮喘控制水平。临床医师对哮喘的治疗目标是达到哮喘的临床控制,应该对哮喘患者进行长期的治疗,以预防哮喘急性加重,提高患者生活质量,防止气道重塑。