荷兰乌德勒支大学医学中心风湿病学Bijlsma教授指出选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂每年增加千分之三的血栓形成风险,主要和心梗、脑血管病和外周血管疾病有关。为此,EULAR指南强调,对于有较高心血管风险的患者,不宜使用选择性COX-2抑制剂,对于该类人群,传统NSAID 要优于昔布类药物。
欧洲药品局(EMEA)建议将以下视为高心血管风险:缺血性心脏病或脑血管病史,高血压、高脂血症、糖尿病、外周血管疾病史和吸烟。对于有心血管和(或)胃肠道风险的骨关节炎患者,Bijlsma教授推荐了一个十分简明便于临床操作的表格式药物治疗策略(表1):
表1 长期接受治疗者减少NSAID/选择性COX-2抑制剂不良反应的策略
| 低胃肠道风险 | 高胃肠道风险 | |
| 高心血管风险 | 布洛芬或萘普生分别联合氯吡格雷(5) | 布洛芬或萘普生分别联合质子泵抑制剂和氯吡格雷(5) |
| 低心血管风险 | 布洛芬或萘普生(2b,2a) | 布洛芬或萘普生或双氯芬酸分别联合质子泵抑制剂(2b,2a)或可能单用塞来昔布(3,2) |
(括号内为推荐级别)
亚洲骨关节炎和类风湿关节炎治疗风险管理
香港大学医学系风湿病学科刘泽星教授认为,由于特异性COX-2抑制剂增加血栓形成风险,不宜用于高心血管风险人群(表2)。刘教授介绍了最近发表在《循环》(Circulation 2008,117∶2104)上的一篇研究。该研究是6项关于选择性COX-2抑制剂塞来昔布随机对照试验的荟萃分析,结果显示,对于心血管病高危的患者,塞来昔布心血管危险随剂量的增加而增加。他还介绍了另一项对近20年相关文献的荟萃分析,该研究显示布洛芬的胃肠道风险低于吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康等。
刘教授特别提醒,在对骨关节炎(OA)治疗前要仔细评估患者心血管风险因素。对于既有心血管风险又有胃肠道风险的患者,可采用对心血管系统影响较小的传统NSAID(如布洛芬等)加一种质子泵抑制剂(如奥美拉唑)的方案。
表2 NSAID药物与急性心肌梗死风险
| 病例组 | 对照组 | 校正* | 多变量RR↑ | |
| (n=3643) | (n=13918) | RR(95%CI) | (95%CI) | |
| 空白组# | 795(21.8) | 3265(23.5) | 1 | 1 |
| 一代选择性COX-2抑制剂 | ||||
| 罗非昔布 | 120(3.3) | 397(2.9) | 1.33(1.06~1.67) | 1.29(1.02~1.63) |
| 塞来昔布 | 111(3.1) | 306(2.2) | 1.56(1.23~1.98) | 1.56(1.22~2.00) |
| 二代选择性COX-2抑制剂 | ||||
| 依托考昔 | 16(0.4) | 34(0.2) | 2.02(1.08~3.80) | 2.09(1.10~3.97) |
| 伐地考昔(valdecoxib) | 2(0.1) | 2(0.0) | 4.26(0.60~30.27) | 4.60(0.61~34.51) |
| 非选择性NSAID | ||||
| 双氯芬酸 | 393(10.8) | 1292(9.3) | 1.36(1.17~1.58) | 1.37(1.17~1.59) |
| 布洛芬 | 201(5.5) | 875(6.3) | 1.00(0.83~1.21) | 1.04(0.86~1.25) |
| 萘普生 | 59(1.6) | 224(1.6) | 1.16(0.86~1.58) | 1.15(0.84~1.58) |
| 其他NSAID | 354(9.7) | 1302(9.4) | 1.19(1.02~1.39) | 1.14(0.98~1.22) |
数值:除非特殊标注,均为数量(百分比)。RR为风险比,CI为置信区间。
*根据其他NSAID使用情况进行校正。
↑根据其他NSAID使用情况、冠心病、脑血管疾病、高脂血症、高血压、糖尿病、RA、吸烟和体质指数等进行校正。
#纳入研究前1年内没有使用任何NSAID者。
中国骨关节炎的治疗现状
积水潭医院周乙雄教授向与会者介绍了髋、膝关节骨关节病的最新手术方式及其适应征。
2007年我国OA的流行病学调查显示,全国6大区40岁以上人群原发性OA患病率高达46.3%。而高龄患者恰恰也是胃肠道和心血管的高风险人群。
周教授认为,骨科医生应该更深入地了解NSAID的相关风险特别是致死性的心血管风险,并按照最新指南进行规范的评估和治疗。
现场交流
Bijlsma和刘教授还在会议休息期间和与会者进行了交流。
关于如何更好防范NSAID风险,Bijlsma教授认为,心血管风险更应被关注,因为NSAID的胃肠道风险可控,如可联合使用质子泵抑制剂或米索前列醇等,而心血管事件转归往往很严重,如突发急性心梗等。选择性COX-2抑制剂已被证明会增加心梗和血栓风险,所以当有心血管疾病史、吸烟等危险因素时应该避免使用该类药物。此外,发表在《循环》(Circulation 2005, 112∶759)上的一项研究显示,使用双氯芬酸超过1年者的心血管危险较使用罗非昔布超过1年者更大。
刘教授谈到,目前,NSAID 仍是OA最主要的治疗手段。大样本研究和荟萃分析显示,其中部分NSAID药物如吲哚美辛和吡罗昔康的胃肠道毒性较大,而有些药物如布洛芬则具有较好的安全性。对于有心血管病风险的患者,应避免使用选择性COX-2抑制剂。
现场提问
与会专家和栗占国教授接受了参会者的现场提问, 现将部分内容摘录如下:
问:请问Bijlsma教授,如何评价对乙酰氨基酚在OA治疗中扮演的角色?
答:对乙酰氨基酚在欧洲很常用,但它的镇痛效果明显不如传统NSAID(如布洛芬)。我们常常发现患者在来医院之前自己已经服用过对乙酰氨基酚(最多时300 mg,1天6次),因为无效才来就医。
问:请问周教授,类风湿关节炎(RA)手术治疗的指征是什么?
答:对于年轻、受累关节以肿胀为主要特点时建议滑膜切除术;经规范的药物治疗无效并且关节面软骨消失者建议行关节置换术;还有软骨存在,且药物治疗尚有效的患者,则不应手术。
问:请问刘教授,如何评价布洛芬治疗骨关节病的作用?
答:布洛芬是一种历史悠久的经典NSAID,具有疗效确切且安全性良好的特点。在没有胃肠道风险的时候可以安全地使用,如果存在胃肠道风险则可联用质子泵抑制剂。
最后,大会主席栗占国教授总结道,本次高峰论坛是代表近年来OA/RA治疗领域最高学术水准的一次会议,汇聚了众多权威专家共同探讨OA治疗问题。专家们不仅给大家带来了学科前沿的研究进展,而且还提供了很多对临床非常有帮助的实用性建议。希望通过此次交流,使大家在开具处方时能够时刻牢记药物风险的评估和管理,最终做出规范合理的选择。