在妇科癌症患者中，保留生育功能的对象主要为早期、年轻、渴望生育、无不孕症且具有良好依从性的妇女。治疗前必须进行医患间的充分讨论，制定合理的治疗方案，使患者及其亲属知晓保留生育功能治疗的目的、方法、可能的结局与风险、治疗后没有生育的对策以及完成生育后的子宫切除问题。无论如何，妇科癌症的治疗目的已不再仅限于延长患者生存，提高生活质量包括保留年轻妇女的生育功能成为妇科肿瘤医师不容忽视的重要问题。

    提要

     对宫颈原位癌可通过实施宫颈锥形切除术保留患者生育功能。

     对IA1期宫颈浸润癌可考虑宫颈锥形切除术、对IA2和IB期宫颈浸润癌可考虑根治性宫颈切除术以保留生育功能。

     对肿瘤高分化、无肌层浸润、年龄<35岁、渴望保留生育功能、对治疗效果充分知情并具备密切随访条件的子宫内膜样腺癌患者，可实施高效孕激素治疗以提高妊娠率。

    宫颈癌

    宫颈癌是发展中国家最常见的妇科恶性肿瘤，多见于育龄期妇女（约占43％），且近年来年轻患者的比例有上升趋势。高危人乳头状瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌发生的必要因素。宫颈癌发病缓慢，有明确的癌前病变，即宫颈上皮内瘤变。从正常宫颈上皮发展到浸润癌一般需要几年到十几年的时间。通过宫颈脱落细胞学涂片、HPV检测等筛查方法可以在无症状的健康人群中发现癌前病变和极早期宫颈癌。

    宫颈癌的上述临床特征，使得保留生育功能成为决定治疗方案时必须考虑的重要问题。目前对于宫颈原位癌患者的生育功能保护已取得一致意见，即通过实施宫颈锥形切除术保留子宫。

    对于宫颈浸润癌，根治性子宫切除及盆腔淋巴结切除或放射治疗均可造成生殖器官丢失或功能损害，从而丧失生育功能。但大量临床研究显示，对早期宫颈浸润癌实施保留生育功能的治疗是可能的。例如，对浸润深度仅有3 mm、宽度仅有7 mm的IA1期患者，国际权威机构——国际妇产科联盟（FIGO）推荐可实施宫颈锥形切除术；但对浸润深度为3~5 mm、宽度为7 mm的IA2期宫颈癌，则须行盆腔淋巴结切除术，或行根治性宫颈切除及盆腔淋巴结切除术。

    根治性宫颈切除术由法国学者达尔让（Dargent）于1994年首次报道，至今仅有数百例文献。该手术可经阴道或经腹切除宫颈及其周围组织以及部分上段阴道，但保留宫体。目前认为，对病灶局限于宫颈且直径<2 cm的IB期浸润癌也可实施这种手术，从而保留生育功能。临床研究显示，对直径<2 cm的IB期宫颈癌实施根治性宫颈切除可获得与根治性子宫切除相同的术后疾病复发率和死亡率，但尚需更多病例、更长时间的验证。在根治性宫颈切除术后，大多数患者能自然受孕，但足月妊娠率较低，孕早中期的流产率较高，所以对这类妊娠患者应进行高危妊娠管理。

    子宫内膜癌

    子宫内膜癌是一类常见的妇科恶性肿瘤，近年发病有上升趋势。

    由于子宫腔与外界相通，发病早期便出现阴道流血等症状，而且通过诊断性刮宫、超声检查等容易明确诊断，所以70％的子宫内膜癌在初次诊断时病灶尚局限于子宫。尽管如此，对子宫内膜癌患者进行保留生育功能的治疗是最具争议的，至今尚未被国际权威机构所推荐。

    目前对于早期子宫内膜癌仍首选子宫及双侧输卵管卵巢切除术。但随着临床资料的不断积累，开始尝试对子宫内膜样腺癌、肿瘤高分化、无肌层浸润、年龄<35岁、渴望保留生育功能、对治疗效果充分知情并有密切随访条件者保留生育功能。其方法是在彻底全面刮宫的基础上给予药物治疗，目前药物的种类、剂量及治疗时间尚不统一。一般采用高效孕激素治疗，3个月后行诊刮了解内膜变化，若病情有逆转，则继续原治疗3~6个月；如病情持续存在或进展，则考虑子宫切除。

    治疗期间除定期进行诊刮外，还可进行磁共振成像和超声检查。目前相关的临床报道基本为小样本研究，尚需积累证据来证实该方案的安全性。

    应注意到，接受保守治疗后的患者妊娠率较低，可能与孕激素治疗有关。此外，子宫内膜转化为正常后要尽快实施助孕技术，以避免子宫内膜癌复发。目前尚无证据显示应用大剂量促性腺激素超促排卵可促使内膜癌复发。

    相关研究

    RT后辅助受孕

    提高宫颈癌患者妊娠率

    英国研究者报告，宫颈癌患者在根治性宫颈切除术（RT）后接受辅助受孕有助于获得较高的妊娠率，但早产率（<37周）达75%，而宫颈狭窄是其治疗难点，提示对RT术后的宫颈癌患者有必要进行宫颈扩张的评估，并在胚胎移植过程中尽量避免多胎妊娠。参见《人类生殖》杂志[Hum Reprod 2009, 24(4): 876]。


    伊朗一项前瞻性研究纳入21例分化良好的IA期子宫内膜癌年轻患者，在刮宫术前3个月起始醋酸甲地孕酮治疗，以保留其生育功能。结果显示，18例（85.7%）患者对治疗有反应，其中5例对初始剂量（160 mg/d）反应良好，其余无反应或疾病复发者接受320 mg/d剂量能达到较好的治疗反应且未见严重并发症。平均持续治疗时间为8.85个月，5例（27.8%）患者成功妊娠。参见《国际妇科癌症杂志》[Int J Gynecol Cancer 2009, 19(2): 249] 。


    孕激素联合ART改善早期

    子宫内膜癌患者妊娠转归

    韩国研究者报告，对于早期子宫内膜腺癌或复杂不典型增生患者，孕激素治疗联合辅助生殖技术（ART）是实现生育的较好选择。共10例患者接受治疗，其中4例通过体外受精-胚胎移植，6例通过控制性超排卵助孕。8例患者获得子宫内妊娠，其中6例成功分娩，且在分娩后平均随访21个月内没有肿瘤复发的证据。参见《国际妇科癌症杂志》 [Int J Gynecol Cancer 2009, 19(1): 147]。