甲状腺手术是普通外科的常见手术之一，甲状腺疾病术后再手术是当今普通外科领域面临的重要课题之一，笔者总结我院5年收治253例因甲状腺疾病手术的临床病理资料，旨在提高其诊治水平，现总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料全组253例，男性43例，女性210例，男:女为1:4.95，年龄14~75岁，平均44.3岁。
1.2病变部位与临床特点全组病例均以颈部包块为主要症状。甲状腺单发包块194例，其中包块位于右叶99例，左叶97例，病变大小3.Ocmx2.8cmx2.Ocm一8.Ocmx7.5cmx7.Ocm,平均5.Ocmx4.5cmx4.Ocm;多发包块55例，位于一侧3例，双侧52例，病变直径0.5cm一2.6cm，平均2.3cm。实性35例，囊性170例，囊实性48例。3例患者彩超发现有区域淋巴结肿大，术前声音嘶哑3例，结节性甲状腺肿合并甲亢4例。
1.3病理类型全组病例术前均常规做彩超及细针穿刺细胞诊断学检查结果提示:腺瘤164例，结节性甲状腺肿41例，甲癌11例，亚甲炎1例，不能定性36例。术中冰冻切片36例:腺瘤17例，甲癌1例，结节性甲状腺肿13例，亚甲炎1例，不能定性4例。术后病理诊断:腺瘤183例，结节性甲状腺肿54例，甲癌13例，恶性淋巴瘤1例，亚甲炎2例。
1.4治疗方法253例患者均在颈丛或气管插管全麻下手术治疗。其中腺瘤183例，腺瘤刻除170例、腺叶加峡部切除11例;结节性甲状腺肿54例，一侧腺叶加峡部切除10例，双侧腺叶加峡部切除31例，甲状腺次全切13例;13例甲状腺癌11行甲癌根治术，其中2例因术前误诊为甲状腺腺瘤于2周内再次行甲癌根治术，1例恶性淋巴瘤行甲状腺次全切除术。
1.5临床效果253例患者有215例患者获1一5年门诊随访，其中50例结节性甲状腺肿术后复发6例，继发性甲减3例;151例甲状腺腺瘤术后无一例复发(其中腺瘤刻除141例),13例甲状腺癌目前均健在，1例恶性淋巴瘤因未进一步治疗于术后1年复发死亡。2例术后并发喉返神经损伤分别于术后6月、1年恢复正常;甲状腺腺瘤术后窒息死亡1例。

2讨论
2.1甲状腺包块的诊断通过临床特点及辅助检查，甲状腺包块的定位诊断并不困难。尽管目前医学科学有了长足的发展，但是申状腺包块的定性诊断仍存在一定的误诊率。朱国献等对266例甲状腺结节患者的术前B超和术后病理结果进行回顾性分析结果提示:结节性甲状腺肿的B超诊断率为86.0%，甲状腺腺瘤为70.2%，桥本氏甲状腺炎为50%，甲状腺癌为63.4%。故认为超声是甲状腺外科疾病的首选辅助检查。胡惠萍等[21认为:细针穿刺细胞学检查(FNAC)对桥本氏甲状腺炎有确诊意义;能鉴别Graves甲亢和桥本氏甲亢、亚急性甲状腺炎和桥本氏甲状腺炎;对甲状腺结节的良恶性鉴别有重要意义。同时FNAC具有快速、安全、费用低、准确率高、重复性好，近于无损伤性，如能掌握穿刺技巧可以提高甲状腺常见疾病的确诊率。本文报告253例甲状腺疾病，术前将临床特征、彩超与FNAC三者相结合，其术前、术后诊断准确率分别为:甲状腺腺瘤89.6%(164/183);结节性甲状腺肿75.9%(41/54);甲癌84.6%(11/13);亚甲炎50%(1/2)。因此，笔者认为:甲状腺疾病的诊断必需将患者的临床特点(包括病史、体格检查及年龄特点等)、影像学检查和FNAC三者有机地紧密结合，必要时术中冰冻切片是提高甲状腺疾病诊断准确率的重要举措。
2.1.1结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别因结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的治疗原则不同，故术前、术中鉴别十分必要。一般来说，甲状腺瘤很少多发，而结节性甲状腺肿常为多发弥漫性包块。彩超不仅能明确甲状腺包块是实性、囊性还是囊实性，而且能比较准确了解包块的大小、数目、部位、血供情况及区域淋巴结是否肿大。因此，彩超是术前鉴别结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的首选方法，如术前鉴别确有困难可通过术中对甲状腺腺体进行细致的扣诊，常能明确甲状腺包块是单发亦还是多发，从而进一步区别甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。
2.1.2甲状腺良、恶性结节的鉴别彩超不仅可准确地判断甲状腺结节的囊、实性，而且可探测甲状腺结节的部位、形态、数目、大小及淋巴结转移情况，还能检出未被临床或核素扫描发现的亚临床结节。一般情况下，多发结节和囊性结节多为良性病变，而单发实性结节的恶性率相对较高，有文献报道有20%一30%单发实性结节是甲状腺癌[3]0同位素扫描恶性结节大多表现为冷结节，但并非所有冷结节都为恶性病变，如甲状腺囊肿就表现为冷结节。因此甲状腺实性冷结其恶性可能性相对更高。在彩超图像上，恶性结节还具有血流丰富、阻力指数增高等特点，故对一些可疑甲状腺恶性结节，还可进行超声引导下细针穿刺细胞学检查，必要时加做术中冰冻切片可大大提高其阳性诊断率。尽管有很多线索和方法可以帮助我们鉴别甲状腺结节的性质，但到目前为止，尚无一种十分理想的方法供临床使用。笔者总结本文资料结合文献认为，当有以下I况时应考虑甲状腺恶性结节的可能:(1)甲状腺包块同时伴声嘶或呛咳;(2)甲状腺包块质硬、固定、形状不规则;(3)多年存在的甲状腺包块短期内生长较快且质地变硬;(4)甲状腺包块同时伴局部或颈部淋巴结肿大;(5)甲状腺机能亢进患者同时伴发的甲状腺冷结节;(6))L童甲状腺包块;(7)青壮年男性出现的甲状腺单发包块;(8)甲状腺癌术后再发包块。
2.2甲状腺包块的治疗恰当的选择治疗方法源于正确的诊断，对于普外医师来说，手术指征和术式选择至关重要。笔者总结本组临床资料结合文献认为甲状腺疾病的手术指征是:(1)甲状腺腺瘤;(2)甲状腺癌;(3)中重度原发性甲亢;(4)结节性甲状腺肿合并下列情况之一者:胸骨后甲状腺肿;囊内出血;出现邻近器官受压症状;继发甲亢发生;不能排除恶变。
2.2.1甲状腺腺瘤的术式选择近年来，有作者报道甲状腺腺瘤单纯腺瘤切除有导致腺瘤术后复发的危险，乃因部分腺瘤具有多中心性，如为恶性肿瘤局部切除常不能达到预期的治疗效果。因此，近年来多主张病变侧腺叶加峡部切除治疗甲状腺腺瘤〔‘〕。笔者总结本组141例腺瘤刻除术，术后1一5年的临床资料无1例复发，因此，笔者认为:腺瘤刻除术具有操作简单、手术创伤小、术后复发率低(本组无复发)，故对于非青壮年男性、儿童甲状腺单发腺瘤可首选单纯腺瘤切除术。否则，应选侧病变侧腺叶加峡部切除术，一方面降低复发，另一方面可治愈甲状腺微小癌川。
2.2.2结节性甲状腺肿的治疗本文54例结节性甲状腺肿术前合并甲亢4例，术后复发6例，复发率11.1%(6/50)，继发性甲减3例(3/50)。文献报告结节性甲状腺肿术后复发率国内为18%一30%[4,11，国外是10.7%[61。有文献报告[71:甲状腺腺体近全切除术后复发率为50%，单纯肿物切除为11.9%，甲状腺部分切除为3%一17%。何建苗等回顾性分析58例结节性甲状腺肿术后复发的临床资料后指出:结节性甲状腺肿术后复发与病变性质、手术适应证的掌握及手术方式有密切关系。徐工学等利用扩检验和Logisti。回归方法对可能引起结节性甲状腺肿术后复发的素进行初步分析，结果提示:术后服药情况和手术方式对结节性甲状腺肿术后复发有显著性影响。邓如岗，等[81认为:由于结节性甲状腺肿病变成弥漫性，很难完全切除干净，且术后易出现甲低、复发，所以对结节性甲状腺肿的手术治疗应持慎重态度。若临床已确诊为结节性甲状腺肿，则首先了解有无压迫症状，甲亢，因肿块过大而影响生活和工作，或短期内生长迅速，疑有癌变，或合并颈淋巴结肿大等表现，若无上述表现，可定期检查或服药(甲状腺素)1一2年，若出现上述手术指征，则宜限期手术。
2.2.3提高操作技巧是预防术后并发症的重要举措本文253例甲状腺疾病术后2例并发喉返神经损伤，1例甲瘤术后窒息死亡，均为低年资手术医师所为，视为教训。因此，强化“三基训练，提高认识，规范操作流程是降低甲状腺疾病手术并发症的关键。