苯磺酸氨氯地平是目前循证证据最多、应用最广泛的长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）。2009年6月26日，苯磺酸氨氯地平（络活喜）新版说明书已获得国家食品药品管理局（SFDA）的批准，与旧版说明书相比，拥有了更广泛的冠心病适应证，除了原有的高血压和慢性稳定性心绞痛，还增加了确诊和可疑的血管痉挛性心绞痛以及经血管造影证实的冠心病。新适应证是SFDA根据美国现有说明书内容和苯磺酸氨氯地平临床研究证据而批准的。一个长效二氢吡啶类CCB可以获得如此全面的冠心病和高血压治疗适应证，不得不引发我们对高血压治疗策略的思考。
更加关注CCB在预防卒中方面的显著优势
众所周知，长效二氢吡啶类CCB和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂一起被归于新一类的降压药物。可有效控制血压，无绝对禁忌证，对糖脂代谢无明显影响，是长期以来CCB广泛应用的主要原因。此外，CCB类药物还可以延缓动脉粥样硬化进程，特别是在卒中预防方面的优势已得到临床医生的充分认可。
2009年两项最新荟萃分析再次证实，CCB对卒中的预防作用优于安慰剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。苯磺酸氨氯地平作为第3代CCB的代表，已被多项大型研究一致证实可以减少卒中事件的发生。ALLHAT研究（随机对照）显示，与ACEI相比，苯磺酸氨氯地平将卒中风险显著减少了23%。在VALUE研究（世界最大的CCB和ARB头对头比较研究）中，与ARB相比，苯磺酸氨氯地平将卒中风险减少了15%。在ASCOT研究（欧洲最大的高血压研究）中，与β受体阻滞剂联合利尿剂治疗相比，以苯磺酸氨氯地平为基础的治疗将卒中风险显著降低了23%。
另一项荟萃分析显示，氨氯地平治疗在降压作用以外，还可带来11%的额外卒中获益，这可能与氨氯地平的抗动脉粥样硬化作用和其对中心动脉压的控制等降压质量方面的优势有关。
中国卒中发生率高、高盐饮食普遍，CCB无疑是我国高血压治疗策略的基础。
重新认识长效二氢吡啶类CCB在冠心病预防方面的证据
近年来，冠心病发生率逐年增加，抗高血压治疗不仅要考虑预防卒中，还要预防冠心病。CCB既可很好地控制血压，又可缓解心绞痛症状，而且CCB是拥有最广泛联合治疗策略的一类抗高血压药物，在冠心病防治中占有重要地位。1995年经历了短效硝苯地平风波，ACTION研究（随机双盲设计）肯定了长效CCB对冠心病患者的安全性，但临床医生对二氢吡啶类CCB在冠心病防治方面的获益仍心存疑虑。
纵观氨氯地平相关临床研究，从针对冠心病患者的PREVENT研究（2000年），到针对2型糖尿病肾病患者的IDNT研究（2003年）和针对血管造影证实冠心病患者的CAMELOT研究（2004年），从ALLHAT研究冠心病亚组到ASCOT和ACCOMPLISH研究糖尿病亚组分析（随机双盲设计），作为第3代的真正分子长效CCB苯磺酸氨氯地平，在卒中和心血管事件防治方面均有充分的循证证据。
2006年发表于《高血压》（Hypertension）杂志的一项荟萃分析证明，在减少卒中事件方面，苯磺酸氨氯地平优于ACEI和ARB；而在冠心病事件预防方面，苯磺酸氨氯地平优于ARB，与ACEI相当。
从临床实践角度来看，一系列高血压治疗领域里程碑式研究，证实了苯磺酸氨氯地平的降压疗效和减少心脑血管事件的作用，见证了高血压治疗理念的变迁与进步，为此次苯磺酸氨氯地平新适应证的获批打下坚实的科学基石。
图1 循证证据证实，不同CCB在冠心病方面的获益存在异质性
表1 苯磺酸氨氯地平（络活喜）是具有最广泛冠心病适应证的CCB
不同CCB心血管获益的探讨
与其他CCB类药物不同，苯磺酸氨氯地平独特的分子侧链使其具有半衰期长、降压平稳缓和、作用持久的特点，可更好地控制清晨血压。苯磺酸氨氯地平不仅作用于L型Ca2+通道，同时还可以阻断N型Ca2+通道，在抑制交感神经活性的同时不增加心率，而且还具有改善左室肥厚和舒张功能的证据。
荟萃研究指出，在防治冠心病方面，各类CCB的获益不同（图1）。有关苯磺酸氨氯地平的研究均符合降低血压、减少冠心病的规律，而INSIHGT和ACTION 研究（随机双盲设计）显示，与利尿剂和安慰剂比较，硝苯地平控释片虽然降低了高血压患者和冠心病患者的血压，却增加了冠心病风险。
在中国和美国的药品说明书上，不同CCB的适应证也有明显不同（表1）。苯磺酸氨氯地平拥有在冠心病治疗方面充分的研究证据，使其成为拥有最全面冠心病适应证的CCB。
在现代冠心病治疗策略中，更积极的血压管理是在已有的抗凝和降脂策略基础上，进一步减少冠心病事件的有效手段。在欧洲高血压指南中，冠心病患者的10年心脑血管风险大于30%，为心血管事件风险极度升高的人群，血压应控制在130/80 mmHg以下，并且应选择降压质量高，循证证据充分，可更有效预防心脑血管事件的治疗方案。应尽量选择真正分子长效的药物，以平稳和缓降压，并加强对清晨血压的控制。对于已患有冠心病和冠心病风险很高的患者，在降压的同时还要注重降压速度问题。
早在90年代就有学者提出，在血压水平与心血管风险之间可能存在J形曲线。 对冠心病和已有明显靶器官损害或心脑血管并发症的患者进行降压治疗时，应注意平稳和缓降压，既要在4~8周的时间内将血压降下来，又不能在数天内使血压下降过快过猛。短时间内大幅度的血压下降会影响冠状动脉和脑血管灌注，可能是形成J形曲线的主要原因。
美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）冠心病降压治疗建议，对于所处冠心病不同阶段的高血压患者（包括合并冠心病危险因素和心肌梗死患者），均建议和缓降压治疗。
在2009年6月刚刚结束的欧洲高血压年会上，欧洲高血压指南主要撰稿人曼恰（Mancia）教授指出，对于高危高血压患者，收缩压勿降至120 mmHg以下，舒张压勿降至70 mmHg，这意味着高危高血压患者的血压窗十分狭窄， 既要将血压降至130/80 mmHg，又不能低于120/70 mmHg，此时，降压速度对于精密地调节血压变化十分重要。
2009年日本指南中对高危高血压患者的降压速度进行了确切描述。老年人存在动脉粥样硬化，血管弹性和压力感受器反射减弱，左室舒张功能降低，体液调节功能障碍。以上均可导致血流量下降，主要器官自主调节功能减退。
因此，应对老年人进行和缓降压治疗，以避免快速降压导致的器官血流灌注减少，在数月内将血压控制至目标值即可。对于伴有心脑血管疾病的高危高血压患者，降压亦强调和缓，应将血压在数周内控制至目标值。
新适应证引发的思考
降压治疗可显著降低各种类型高血压患者的心脑血管事件发生风险，合并其他心血管危险因素和靶器官损害的高危高血压患者，接受降压治疗的绝对获益更大。应尽可能选择循证证据充分，真正分子长效的降压药物，高质量平稳和缓控制血压，才可充分发挥降压治疗优势，更大程度地降低卒中和心肌梗死发生风险。此次苯磺酸氨氯地平冠心病领域新适应证的获批，提醒临床医生应更多关注降压药物的循证证据和心脑血管疾病的综合防治。选择既适合中国人群，又有充分获益证据的心脑血管疾病防治策略。