精神分裂症是精神疾病中的一种常见病，其患病率大约在1%，不同国家和地区有所差异。1993年流行病学调查提示.我国精神分裂症的终生患病率为0.655%, 直至19世纪末(1897年)，精神分裂症才被确认为独立的疾病单元，称为早发性痴呆[dementiapraecox],当时认为这是一种早年发病而最后发展成痴呆的疾病。随后的临床观察(1911年)依据临床特征将其更名为精神分裂症(schizophrenia),当时，由于大部分息者得不到有效治疗.最终发生了不同程度的精神衰退。 20世纪50年代后.精神分裂症才有了现代意义的治疗药物.显著改善了患者的预后。20世纪七八十年代的国内外随访研究均显示，抗精神病药物能使半数以上患者预后得到改善。1978年报道的一项针对1200例精神分裂症患者的20年随访资料显示，接受药物治疗者获得临床痊愈和显著进步者达58%。尽管药物治疗改善了精神分裂症患者的预后，但仍不能改变其为一种严重致残性疾病的事实。世界卫生组织(W日0)1998年公布的全球疾病负担调查研究，以伤残调整生命年(DALY)作为评价疾病负担的指标，结果提示，精神分裂症位于致残性疾病的前十位。近年，日本将其更名为“统合失调症”。 尽管，20世纪30年代的休克疗法【胰岛素昏迷和电抽搐[ECT]]对精神分裂症的治疗具有一定疗效.但真正开创现代药物治疗新时代，是在20世纪50年代初第一个抗精神病药物氯丙臻的问世。如今，抗精神病药物已有长足的发展，其确切的疗效，无可否认地大大改善了精神分裂症患者的预后。当前，在精神分裂症的治疗中，药物治疗是第一位的。尽管在治疗和康复过程中，还须结合不同形式的心理及社会治疗和干预，但抗精神病药物的应用是不可或缺的。 依据《中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD一3)》，精神分裂症按其临床特征可分为以下几种类型: {1骗执型(也称妄想型):是临床上最为常见的一种类型，以妄想、言语性幻听为主要临床特征，青壮年以急性或亚急性起病。通常此型对药物治疗反应较好，如能及早治疗，可获较好的疗效，但应防止复发。 {2清春型:以思维联想障碍、情感不协调和行为紊乱为主要临床表现。一般在青春期急性发病，对药物治疗有反应。 (3))紧张型(也称木僵型):木僵为此型的特征性表现，少数息者可伴有兴奋冲动行为。多年来，典型的木僵型症状在临床上已少见。药物治疗和ECT对此型有效，有时ECT的效果优于药物，通常预后较好。 (4)单纯型:以逐渐加重的情感淡漠，行为孤僻，意志减退等阴性症状为特征，病情缓慢进展.包括药物治疗在内的各种治疗效果均差，预后不佳，容易精神衰退。 (5)未分化型:有一定数量的患者，临床症状混合.缺乏分型特点，难以分型者可归之于未分化型。此外.精神分裂症样障碍是一组附合CGMD-3精神分裂症诊断标准，患者病程未满1月的疾病。抗精神病药物治疗往往见效快、疗效好、预后也较好。 另一种分型认为精神分裂症具有生物异质性，以生物学和现象学相统一的观点，将精神分裂症依据阳性、阴性症状群进行分型。临床上，这种分型似乎对药物治疗方案的选择，更具价值。 I型精神分裂症:以阳性症状，即幻觉妄想、行为紊乱等症状为主要特征，生物学基础是多巴胺(D2)功能亢进。抗精神病药物治疗反应良好，预后较好。 II型精神分裂症:以阴性症状，即情感淡漠、意志行为退缩等症状为主，多巴胺功能低下，可能存在前额叶功能低下，对抗精神病药物反应差，预后较差。抗精神病药物的作用机制 有关抗精神病药物的作用机制研究较多，已知该类药物的药效机制极为复杂，通常以神经递质和受体学说来阐释，而至今研究最多的为多巴胺(DA)与5-羟色胺(5-HT)系统。 抗精神病药物主要通过对脑内DA受体的阻断而产生抗精神病作用。具体地说，药物阻断中脑一大脑皮质和中脑一边缘系统的多巴胺DA，受体发挥药理作用，但由于也影响到黑质一纹状体和结节·漏斗系统的DA功能，故而会引起锥体外系反应(EP5)，以及内分泌、代谢改变等不良反应。此外，当药物作用于其他神经传导系统时，如阻断肾上腺素系统的a受体，胆碱系统的M1受体，组胺系统的H，受体时，就会产生诸如心血管、自主神经系统，以及镇静、嗜睡、体重增加、肥胖等不良反应。 许多新型的抗精神病药物除了作用于DA系统外，还同时作用于5-HT系统，而对其他神经传导系统的作用较小.这可能是其不良反应相对少.对精神分裂症的阴性症状更为有效的一个原因。临床药物治疗 精神分裂症主要用抗精神病药物治疗。此外，抗精神病药物也常用以治疗其他具有精神病性症状(如幻觉妄想、行为障碍等)的精神障碍。此类药物问世半个多世纪以来.已有很大的发展。 第一代抗精神病药物 以氯丙嗦和氟哌啶醇(分别于20世纪50年代初及BU年代后期上市)为代表的药物，为第一代抗精神病药物，也称为传统抗精神病药物。该类药物治疗精神分裂症疗效确切，在开始使用后，可使大部分患者的症状，尤其是阳性症状得到缓解，也可使部分慢性患者的症状得以控制。但是，使用这类药物也会产生众多的不良反应，如过度镇静、EPS,心血管和自主神经不良反应，以及迟发性运动障碍[TD].尤其在症状缓解而需药物长期维持治疗时，会使患者生活质量降低，甚至不堪耐受，以致影响服药依从性，进而增加复发率。该类药物在临床应用上已日趋势微，为新一代药物所取代。在国内，由于这些药物价格便宜，适用于那些药物不良反应较小的病例。 第二代抗精神病药物 第二代抗精神病药物的作用机制不局限千对几受体的阻断，故称为非典型抗精神病药物。这类药物对精神分裂症的阳性和阴性症状均有效，一般不影响患者的认知功能，不良反应相对较小，现已成为治疗精神分裂症的一线药物。20世纪90年代以来，已相继有多个非典型抗精神病药物应用于临床，它们的化学结构各异，临床作用，尤其在不良反应方面各具特点，因此可供不同病例选择。该类药物已成为治疗初发急性精神分裂症的首选药物。目前，常用的药物有以下几种: .利培酮(risperldone) 本品为苯并异嗯哇衍生物，药效作用属非典型类。该药在同类药物中上市最早;价格相对较低，且疗效肯定，故为临床广泛应用，常用量为一日2-4mg.精神分裂症患者临床上常以幻觉、妄想为主的阳性症状，该药对之有良好的效果，而对阴性症状也有疗效，但有时须联用其他药物，如舒必利或氯氮平。利培酮的不良反应常与剂量相关，如由小剂量开始并缓慢增加.可减少EPS的发生。该药物会增加催乳素分泌，易导致月经失调、闭经，故用于女性患者时应慎重。近年来，有少数应用利培酮发生TD的报道。最近.一种口服液剂型利培酮生物利用度好.使有效剂量相对减小，可减少不良反应。 .奥氮平(clanzapine}和喹硫平(quatiapine) 此两药的化学结构近似氯氮平，临床疗效与利培酮相当。奥氮平的常用量为一日该药有轻至中度的镇静作用，在急性期治疗时，有利于控制兴奋，增加睡眠。奥氮平较少引起EPS，迄今还未有导致TD或粒细胞缺乏的报道，也很少影响妇女的月经周期;但有可能影响糖耐量同，引起血糖、尿糖增高，加重已有糖尿病患者病情.甚至诱发酮症酸中毒，这一点在临床应用时须重视。 喹硫平的常用量为一日300-800mg,多数病例须偏高剂量才有较好疗效。剂量偏高时，会引起患者抗胆碱和低血压反应，但EPS较少见，很少引起高血糖和高催乳案血症。由于此药的不良反应相对较少，故适于易发生不良反应的患者，特别是老年患者，如老年期发作的精神分裂症或老年期痴呆伴精神病性症状的患者。以上提及的几种非典型药物有一个共有的不良反应，即都易引起体重增加、肥胖，故而在服药时宜适当节制饮食，增强锻炼。 .阿立哌唑(aripiprazole) 其药效机制为通过稳定DA系统和拮抗5-HT2a、受体产生抗精神病作用，临床疗效与利培酮相仿，有人认为对慢性患者以及阴性病症效果更好。该药可引起EP5，尤以静坐不能较为多见;但其他不良反应较少，也不引起肥胖。临床上宜缓慢逐量递增给药，常用量为一日40一20mg. .齐拉西酮(ziprasidone) 该药的不良反应较少，最大的优点是不引起肥胖，尽管疗效不高于利培酮、奥氮平等，确也是一种可供选用的药物，常用量为一日100~200mg.在国内，该药的临床使用经验还不多。 .氨磺必利(amisulpride) 为传统药物舒必利的衍生物.但比后者易于透过血脑屏障,因此疗效较为稳定。该药大剂量(一日800mg)有效控制幻觉、妄想，而小剂量(一日300mg)对阴性症状有效。该药不良反应相对较少，但能明显增高血催乳素.影响女性月经周期。 难治性精神分裂症的治疗 难治性精神分裂症是指经两种不同化学结构的抗精神病药物，在有效剂量、有效疗程治疗后仍不见效的病例。对难治性精神分裂症而言，不能不提氯氮平(clozapine)这一药物。在我国，氛氮平已有30年的临床使用经验，其药效机制属于非典型抗精神病药物一类，对精神分裂症的阳性和阴性症状都有较好疗效。有资料显示，其治疗难治性精神分裂症病例，有效率超过30%。然而，该药有许多严重的不良反应，如体重增加、肥胖、流涎等，其抗胆碱作用可引起口干、便秘、尿储留.少数患者可抽搐发作，偶可诱发室性心动过速，约1%-2%的病例会因白细胞减少导致粒细胞缺乏症侧。因此，氯氮平不是治疗精神分裂症的一线药物，现常用于对其他药物缺乏反应的难治性精神分裂症，常用量为一日300mg.一旦开始洽疗，应定期检查心电图和血白细胞计数及分类。 特殊人群的药物治疗 妊娠及哺乳期妇女 从孕妇自身和胎儿考虑，孕妇的用药应非常慎重。就现有的文献资料来看，第一代抗精神病药物(氯丙嗦)可增加致畸风险，孕妇禁用;第二代抗精神病药物中的许多药物，大多属妊娠C类(该类药物在动物试验中显示对胚胎可有不良影响，但未开展临床研究，或动物试验和临床研究均未开展》，临床上只有当药物的潜在益处大于潜在风险时，才建议使用。动物试验证明，利培酮飞奥氮平硫平等并无致畸作用，但还未有足够的临床研究证明它们是无害的。而阿立派哇在动物试验中显示具有致畸风险，其临床研究尚未开展。 临床使用氟呱咤醉已有数十年。大量临床研究证明，妊娠期应用氟呱咤醇对孕妇和胎儿都比较安全。因此，妊娠期精神分裂症患者，若不愿或不能终止妊娠，’推荐应用氟派睫醇治疗。 精神分裂症妇女在哺乳期接受抗精神病药物治疗时，因少量药物经乳汁分泌，对婴儿产生影响，这时宜停止哺乳，采用人工喂养。 肝、肾功能减退者 抗精神病药物与其他药物一样，大多经肝细胞色素P450酶代谢，由尿液排泄，故肝、肾功能减退会影响药物的代谢和疗效。当有肝、肾功能减退时，应用氟呱吮醇是比较安全的，利培酮和奥氮平等也可使用，但剂量应适当减小，并分次服用。 >>>老年患者 老年精神分裂症患者具有如下特性:①存在与年龄相关的脑内DA和乙酞胆碱(ACh)神经递质的减少:②药物清除速度减慢，血药浓度增高;③对药物敏感性增加，有脑结构异常的老年患者敏感性更高。老年患者更易发生镇静、直立性低血压、抗胆碱作用、EPS(静坐不能和帕金森综合征)和迟发性运动障碍。 老年患者应用抗精神病药物时应注意以下几点: ’(1)对患者的躯体状况应有全面的了解。抗精神病药物对躯体疾病可有影响，与其他药物会产生相互作用，须关注。 (2)选择不良反应少的药物。应对以往的药物治疗反应有所了解，便于选择用药。 就现有药物而言，非典型抗精神病药物的不良反应较少;传统抗精神病药物中，奋乃静的不良反应相对较少。传统的低效价药物镇静作用较强，又有明显的抗胆碱活性.应避免使用于有前列腺增生或青光眼的老年患者;传统的高效价药物，在老年患者中易引起EPS，但对心血管影响小，临床应用时宜辨证考虑。氯氮平有众多的不良反应，须慎重使用。 (3)使用口服药物.必要时可用口服液剂，避免应用注射针剂。 (4)使用低剂量，开始剂量为一般常用量的1/4-1/2.依据临床情况缓慢递增，日剂置取常用量的低限。 (5)长期用药者，低剂量维持治疗，不宜用长效制剂. 药物维持治疗 抗精神病药物对精神分裂症患者的治疗仅是对症治疗，而远非对因治疗。因此，当精神分裂症患者经治疗获得缓解后，尚须继续药物治疗，以防复发.这种治疗称为维持治疗。尽管少数患者可能不复发，但缺乏明确肯定的预示因素;而有复发的患者则都须长期维持治疗。 药物维持治疗的目的在于保持疾病缓解的稳定，改善息者的社会功能，达到康复并重返社会，同时也要关注药物的不良反应，提高患者的生活质量。通常，首次发病的患者，经急性期药物治疗症状缓解后.仍须以原剂量继续治疗1-3个月来巩固疗效，此后适当减量维持1-2年。维持治疗量和时间的长短.应根据临床情况来酌定。维持的药物一般是有效治疗药物的继续应用，但也可使用长效药物。维持的药物剂较高有利于防止复发但会增加不良反应，反之，复发率会加大。现有的非典型抗精神病药物，不良反应相对较小，便于维持治疗。 临床常用的长效药物有氟派啶醇癸酸酯(每次50-100mg)、氟奋乃静癸酸醋(每次25mg)和氯派噻吨癸酸酯〔每次100~200mg)，一般每隔3一4周深部肌内注射1次。这几种长效药物的常见的不良反应主要为EPS，故而应用时要掌握好剂量和间隔时间，在开始时可用半量，必要时还可合用口服抗胆碱药(苯海索)。五氟利多(penfluridol)是惟一的口服长效制剂，维持治疗，周20mg,可从半量开始。该药的主要不良反应为EPS,尤以静坐不能较为多见。长效利培酮是目前惟一的长效非典型抗精神病药物，维持治疗时通常为每2周肌内注射25~50mg.长效利培m有很好的耐受性，不良反应甚至比其口服制剂更少，EPS的发生率低.精神分裂症是一种常见的精神疾病其治疗应遵循早期、有效和维持的原则。早期诊断并及早药物治疗将获得良好的疗效，有资料显示，药物治疗前病程已达2年的病例会导致治疗困难;药物治疗要求有效，症状荃本缓解达显效程度:大多数患者须长期药物维持治疗，有些甚至必须终生服药。因此，对患者而言，需选择不良反应少的有效药物，以期提高息者的服药依从性，从而减少复发，获得良好预后。