围手术期胰岛素泵的应用

  对围手术期糖尿病患者的正确处理，是医护人员面临的巨大挑战。一方面，外科疾病、手术应激会加重糖代谢紊乱，增加糖尿病急性并发症和手术风险；另一方面，高血糖可增加感染几率，延迟伤口愈合。良好控制糖尿病患者围手术期的血糖水平，是决定手术治疗能否成功的关键要素之一。
  图2 胰岛素泵帮助妊娠妇女良好控制血糖

  胰岛素泵的优势

  胰岛素泵治疗能够模拟生理性胰岛素分泌模式，平稳控制血糖（图1）。对于糖尿病合并外科疾病须手术治疗者，胰岛素泵是目前最为理想的控制血糖的方法。

  多项研究证实，与每日多次注射胰岛素相比，胰岛素泵治疗有如下优点：①明显缩短等待手术天数， ②明显减少低血糖发生率， ③明显减少胰岛素用量，④血糖控制更加迅速、平稳， ⑤提高患者生活质量。

  NICE-SUGAR研究（危重症患者中强化与常规血糖控制的比较）结果显示，在严格控制血糖过程中发生的严重低血糖事件，可能会增加患者死亡风险。胰岛素泵在输入方式上使用短效胰岛素输注，与中效或长效胰岛素相比，吸收变异小，可预见性好，降低了恶性低血糖事件的发生率，提高了患者生活质量。

  胰岛素泵的使用

  对于接受择期手术的患者，胰岛素泵治疗可起始于术前任何1天（3天最佳），通过调整并设置胰岛素剂量，将患者术前的空腹血糖水平控制在8 mmol/L以下。

  在患者术后禁食期间，只给予基础胰岛素量，这样既有利于控制高血糖，又减少了低血糖的发生。待患者能够进食，设置餐前大剂量，以良好控制血糖，利于术后恢复。

  对于术后须重症监护或机械通气的患者，使用胰岛素泵可将血糖控制在6.1~10 mmol/L，改善患者预后。

  妊娠期胰岛素泵的应用

  如果妊娠期妇女血糖水平控制不佳，早期可造成流产、早产、胎儿畸形，中晚期易发生羊水过多、妊娠高血压综合征、巨大儿、胎死宫内等一系列合并症及并发症。因此，良好控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平，无论对母体还是胎儿都十分重要。

  根据《2007年版中国2型糖尿病防治指南》推荐，妊娠期间血糖控制目标为：空腹血糖3.9~5.6 mmol/L，餐后2 h血糖4.4~6.7 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.0%。

  证据虽未明朗，优势不可小觑

  现有临床证据有
  现有研究并未提供强有力的证据，证实在妊娠糖尿病患者的治疗中，胰岛素泵优于每日多次注射胰岛素。

  库斯坦（Coustan）等的前瞻性随机对照试验显示，对于妊娠期血糖水平升高者，传统胰岛素治疗组和胰岛素泵治疗组，HbA1c、平均血糖水平、低血糖发生率及围产期转归无明显差异。

  史蒂文（Steven）等的回顾性研究将患者按年龄、发病时间、病程及妊娠期糖尿病分级（White分级）进行配对后，胰岛素泵治疗组及每日多次注射胰岛素组，HbA1c水平及围产期转归亦无明显差异。

  但有研究发现，一些White分级较高的患者，使用胰岛素泵可改善妊娠预后。

  胰岛素泵治疗优势清晰可见

  目前虽然尚无明确证据支持妊娠期妇女使用胰岛素泵治疗效果优于每日多次注射胰岛素，但使用胰岛素泵有以下优势：① 增加患者生活自由度，减少因多次注射带来的痛苦；② 减轻妊娠反应，防止妊娠剧吐；③ 降低低血糖发生率；④ 减轻血糖波动；⑤ 胰岛素吸收准确、稳定，避免发生运动性低血糖及黎明现象；⑥ 简化分娩时的血糖控制方法。

  胰岛素泵的使用

  早期应用，获益颇多

  对于计划妊娠的女性糖尿病患者，妊娠前即可开始使用胰岛素泵控制血糖。这样既有助于避免自然流产和胎儿畸形，又可使患者提早熟悉胰岛素泵的使用方法。

  另外，处于妊娠期的糖尿病患者，如血糖水平波动较大，也可考虑使用胰岛素泵。

  临床医生须在患者使用前告知其相关注意事项，并建议患者积极参与糖尿病的自我管理。

  密切监测，适时调整

  妊娠期间胎盘分泌多种激素（如雌激素、泌乳素、糖皮质激素、孕激素等），可在外周组织中拮抗胰岛素功能，产生胰岛素抵抗。而且，随着孕周增加，胎盘逐渐成熟，分泌的激素增多，胰岛素抵抗作用逐渐增强（始于孕24~28 周，至32~34周最高）。

  因此，对于在妊娠期间接受胰岛素泵治疗的患者，须密切监测动态血糖变化，及时调整胰岛素用量。

  在妊娠晚期，由于激素作用，患者易发生酮症，如此时胰岛素泵发生故障，患者可在短时间内出现酮症酸中毒，危及母体和胎儿生命。因此，妊娠晚期应注意检查胰岛素泵的药量。有学者推荐，在妊娠晚期调低夜间基础率并于睡前注射中效胰岛素，以防发生酮症。但也有学者发现，对于使用胰岛素泵的妊娠晚期患者，如熟练掌握使用方法，且经常监测血糖，其酮症发生率极低。