Johnell 教授重点强调了一篇在“骨与关节外科杂志 (Journal of Bone and Joint Surgery )”上发表的评论文章(Tosi L, Lane J. 骨质疏松症的预防与外科医生：仅仅治疗骨质是不够的,1999)。此评论文章认为骨科医生必须行动起来防止 骨折的发生，而不是当骨折发生后对其进行治疗－在这点上, Johnell 教授也表示坚决同意。

  “很明显，我们要做的不仅仅是修复骨折。我们必须将患者作为整体进行治疗；我们不能错过防止骨折再次发生的机会。简而言之，我们要做的应是骨科学而不仅仅是骨科手术。”他说。

摘 要

  骨质疏松症的诊断和治疗都不充分。即便是当前发生的骨折是再次骨折的重要危险因素，因骨质疏松性骨折而入院的妇女中给予骨质疏松评估和治疗的患者还是相对较少的。在一次由瑞典Malmo大学医院Olof　Johnell教授主持的学术研讨会上，欧洲国家骨科和创伤协会联盟（EFORT）的代表得知了骨科医生的及时干预可以明显降低再次发生骨折的危险；特别是双膦酸盐，已成为此类患者提高骨密度 （BMD）、降低骨折危险的首选方法。双膦酸盐中阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠的第一个一对一直接对照研究的结果清楚的显示：在6个月和12个月时，阿仑膦酸钠能够更显著地增加全髋和脊柱的BMD。

骨科医生在治疗骨质疏松症方面的作用和责任
   John D. Kaufman, M.D.Dr.Kaufman说，骨质疏松症是现今医生们面对的未得到充分诊断和治疗的最常见疾病之一。国家骨质疏松危险性评估（NORA）研究显示在美国随机抽取的200,000多名绝经后妇女中有近一半的人有未被发现的低骨密度，而且骨折的危险随之增加。(Siris ES et al JAMA 2001; 286:2865-6).

  “骨密度（BMD）结果显示39.6%的妇女有骨量减少，7.2%的妇女有骨质疏松。在对骨折的随访中，骨量减少组妇女的骨折率要比正常妇女高1.8倍，而骨质疏松组要高4倍，”Dr.Kaufman说。

   其它研究显示，骨科医生在随访骨折患者时一般不会评估其骨质疏松的严重程度。Freedman等人(Journal of Bone and Joint Surgery 2000;Vol　82-A:8,1063)对1162名55岁以上患桡骨远端Colles骨折的妇女的医疗记录进行了分析。在发生这 种明显的骨质疏松性骨折后6个月内，只有2.8%(33)的妇女接受了骨密度检测。与此类似，一项英国研究 (Pal B Clinical and Experimental Rheumatology　1998)发现在接受调查的骨科医生中没有人常规让髋骨骨折患者进行骨密度检测，约一半医生偶尔让患者进行检测，而44%的医生从没有让患者进行过检测。且这个问题并不仅仅局限于女性；依据最新的一项研究(Kiebzak GM Arch Intern Med 2002;162:2217-2222)，髋骨骨折的男性患者中也只有十分之一接受了BMD检测。

不作评估－无法治疗

   荷兰研究者(Panneman MJM et al.Osteoporosis International,尚未发表)对一个有865,000位患者的数据库进行了综述，发现其中1,654名患有骨质疏松性骨折。对这组患者进行1年的随访，看有多少人接受了骨质疏松药物治疗（包括双膦酸盐、氟化物、维生素D、钙剂、SERMs或HRT）。“研究结果显示在出院1年内，这些有典型骨质疏松性骨折的患者中只有15%被给予了抗骨质疏松的药物治疗，”Dr. Kaufman说。

   有可能骨科医生觉得对骨质疏松程度进行评估花费的时间太多或难度太大。“他们可能没意识到现在有有效的治疗方法。意识到骨质疏松的存在且保证及时对脆性骨折患者的骨质疏松进行评估，是预防再次骨折的最佳途径。现在是纠正骨科误区的时候了。”他说。（见表I）

表I：骨科的误区

对骨质疏松进行评估耗时太多 预防是无效的 治疗是无效的 治疗比较困难 会有其它医生负责 治疗会损害骨折的愈合 一旦骨折发生，治疗就太晚了

J. Kaufman

骨科医生是关键

   依据Dr.Kaufman的观点，骨科医生是骨折治疗的关键。“他或她通常是骨折患者见到的第一个同时也经常是唯一的一个医生。骨科医生必须要意识到应该有效的防止该患者再次发生骨折 。”

   这一观点使全球骨科骨质疏松组织（WOOO）得以发展壮大并制定出了预防再次骨折的指南。这些指南中包含了骨科医生应该担负的三个基本责任：首先，告知患者对骨质疏松进行评估的需要；其次，调查骨质疏松症是否是骨折的潜在原因；最后，确保给予合适的治疗并进行记录。“除非有禁忌情况，任何患脆性骨折和骨质疏松症的患者都应接受治疗以降低新发骨折的危险”，他说。

   评估应包括病史和体格检查、实验室检查、BMD测定和脊柱X线摄片。处理应包括对骨质疏松症的治疗、防止摔伤以及对受伤区的保护如髋部衬垫。不愿亲自处理骨质疏松的骨科医生应将 他们的患者介绍给其它有资格的专家。

制定策略

   可以制定出相应的策略对医院和诊所中的骨质疏松患者进行鉴别。“在医院，对所有髋骨骨折患者进行强制性的骨质疏松评估－我们在检查室贴出标语'如果你是一名50岁以上的女性骨折患者，请向你的医生咨询骨密度检测。'这点非常有用，因为我们经常会忘记，” Dr. Kaufman说。

   他对诊所和急诊部门的建议是，对所有50岁以上的女性骨折患者以及65岁以上的男性骨折患者，要求他们进行BMD测定和骨质疏松评估。应告知初级保健医生，对怀疑椎骨骨折的患者都要进行脊柱X线摄片，因为一次椎骨骨折可使再发椎骨骨折的危险率增加5倍，使髋骨骨折危险率增加2倍。(Nevitt et al, 1999; Ross et al, 1991; Klotzbuecher et al, 2000; Gunnes et al, 1998)。脊柱X线摄片的适应症不应只包括背痛的患者，还应包括有身高显著降低或胸柱后凸加重的患者。

  “可向患者和他们的家属发放骨质疏松的教育材料，并与初级保健医生密切交流，协同工作以确保骨质疏松评估的进行，”他说。

成本效益分析

   在当今的卫生保健环境下，成本效益分析是一个很重要的问题。一项最近发表的5年观察性研究表明：一项有组织的骨质疏松疾病治疗计划在显著减少髋骨骨折的同时，还可减少治疗的总费用。(Newman ED et,al Osteoporosis International 2003;14:146-51)。在此研究中，对农村卫生保健人群应用了'Geisinger卫生系统骨质疏松疾病治疗计划'。 此计划纳入了所有55岁以上的妇女，并制定了骨质疏松症的诊断和治疗指南、BMD测定计划和教育计划。

  “结果十分有趣；它们显示检测BMD的患者比例从17/千人年上升到174/千人年（p<0.001），而且骨质疏 松的诊断率也从43 / 千人年上升到180 /　千人年（p<0.001）。由于开展了骨质疏松疾病治疗计划，使用骨质疏松药物的情况显著增加，对年龄校 正过的髋骨骨折发生率从7.9/千人年降到5.1/千人年（p<0.001），”Dr.Kaufman说。一项独立的成本分析显示，与未进行治疗的预测模型比较，总共节省了780万美元。

  “对骨质疏松症的预防和治疗可以通过简便、不费时且十分划算的方式进行。骨科医生可以通过简便、划算的方法对骨质疏松性骨折患者进行诊断和治疗，这可给骨折患者带来良好的预 后效果。骨科外科的谬误终究只是谬误而已，”Dr. Kaufman总结到。

再次骨折可以被预防：将研究依据用于临床实践
   Barbara J. Campbell, M.D.Dr. Campbell敦促骨科医生要努力的预防骨质疏松性骨折的再次发生，并且对骨质疏松症，她称作为'骨骼衰竭' ，的治疗方法进行了全面的综述。

   “就和心脏科医生不会等到严重心衰出现才开始治疗一样，我们也应该采取措施预防'骨骼衰竭'并防止骨折，”Dr. Campbell说。

   预防再次骨折的重要非药物方法包括对骨骼和肌肉的保持、良好的营养--特别是老年人、适量的钙和维生素D、预防摔伤的方法和股骨转子衬垫。

治疗方法的选择

   在药物治疗中，双膦酸盐是骨科医生的理想选择，它也是唯一被证明可以显著降低髋骨骨折发生率的药物，Dr.Campbell说。由骨质疏松治疗方法组和骨质疏松研究顾问组（ORAG）对骨质疏松症进行的一项系统性综述(Cranney et al Endocrine Reviews 2002;23[4]:570-578)对几种骨质疏松治疗方法的临床试验结果进行了分析以确定这些药物的总体效能。使用这些抗骨吸收药物2年后的骨折减少率如下图所示（图1）。

骨质疏松研究顾问组

        图1：不同抗重吸收药物治疗2年后的骨折减少率。

 “双膦酸盐中阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠是唯一可以显著降低椎骨和非椎骨骨折危险的药物。其中阿仑膦酸钠对骨折危险的降低最为显著。”Dr. Campbell说。（图2）

阿仑膦酸钠：在骨折危险性降低方面的一致作用（患骨质疏松的绝经妇女：n=3658）

        图2 阿仑膦酸钠在不同部位的危险性降低。

  “双膦酸盐是唯一有确切证据可以显著减少非椎骨骨折的药物。它们特异性的对骨骼起作用，收益风险比极佳，且骨折减少可快速表现出来。老年患者椎骨骨折的危险率在1年内降低，髋骨骨折危险率在18个月内降低，”她补充说。

椎体与非椎体骨折

 图3. 用阿仑膦酸钠（ALN）、利塞膦酸钠（RIS）、维生素D（Vit D）、降钙素（CTN）、钙剂（Cal）、激素替代治疗（HRT）、雷洛昔芬（RAL）和依替膦酸二钠（ETD）治疗后椎骨和非椎骨骨折的降低率。

   “许多人不清楚改善发生得多快。与安慰剂相比，阿仑膦酸钠在开始治疗后12个月内有症状性脊柱骨折危险率的显著降低了59%（p=0.03），治疗后18个月内髋骨骨折危险率降低了63%（p=0.014），”Dr. Campbell说（研究队列包括曾有椎骨骨折的妇女和没有椎骨骨折却有骨质疏松的妇女，骨质疏松的定义为股骨颈T值<－2.5）(Black DM et al J Clin Endocrinol Metab 2000;85(11):4118-24)。

   作为至今为期最长的治疗骨质疏松的药物研究，阿仑膦酸钠在10年内都保持了显著的疗效和良好的耐受性。“10年的数据显示脊柱BMD平均增加了13.7%，髋骨BMD平均增加了9%。阿仑膦酸钠在10年内稳定的降低了新发非椎骨骨折的发生率，”Dr. Campbell说(MSD 存档数据和 Liberman et al N Engl J Med 1995;333[22]:1437)。

双膦酸盐之间的比较

总的来说，数据强烈支持阿仑膦酸钠的疗效最好。（图3）

   在ORAG的综述中，只有阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠可以减少椎骨和非椎骨骨折，但是在这两个药物间却有明显的差异。

   ORAG结果显示阿仑膦酸钠的2年椎骨和非椎骨骨折降低率分别为48%和49%，而利塞膦酸钠为36%和27% (Cranney et al Endocrine Reviews 2002;23[4]:570-578)。“但是，ORAG的作者们指出要确定阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠的许多疗效还需要进行直 接对比研究。而这个对比研究现在已经完成了，”Dr.Campbell说。

阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠的第一个直接对比研究

   在阿仑膦酸钠和利塞膦酸钠之间进行的第一个直接对比研究中，阿仑膦酸钠在增加椎骨骨密度方面要比利塞膦酸钠高70%，增加髋骨骨密度方面是利塞膦酸钠的3倍(Hosking et al J Bone Miner Res 2002;17[Suppl 1]:S370)。

   这是一项随机、双盲、多中心、多国的安慰剂对照试验，对3个月时的骨转换率和6、12个月时的BMD进行了测定。主要终点为骨转换的生化标记物和脊柱与髋骨BMD。

   试验对象为558名60岁以上的患有骨质疏松的绝经后妇女。这些患者的腰椎或全髋骨密度的T值≤-2.5或者腰椎和全髋骨密度的T值均≤-2.0。并用试验设计时批准的方法进行治疗，即，阿仑膦酸钠70mg每周一次（标准早晨给药）n=224，或利塞膦酸钠5mg每日一次（餐后给药*）n=225，另有109名服用安慰剂的对照患者。参加国家包括奥地利、比利时、巴西、芬兰、法国、德国、意大利、西班牙、瑞典和英国。

  “两种双膦酸盐都可以迅速降低骨转换的生化标记物（尿NTx和骨特异性碱性磷酸酶[BSAP]），但是阿仑膦酸钠的降低更为显著（p=0.001）。在1年时，阿仑膦酸钠组的脊柱和髋骨骨密度明显高于利塞膦酸钠（p=0.001），”Dr.Campbell报告。

   这个直接对比研究的作者们总结说，在12个月时与利塞膦酸钠相比，阿仑膦酸钠可显著增加所有部位的BMD（p=0.001）。腰椎处的差异为70%（4.8%对2.8%），全髋处阿仑膦酸钠是利塞膦酸钠的3倍（2.7%比0.9%）。在早期（1个月时）与利塞膦酸钠相比，阿仑膦酸钠也可使骨吸收显著降低（p=0.001）。两药的消化道耐受性相似。

   至于双膦酸盐的耐受性，Dr. Campbell说这类药物都会造成上消化道粘膜的局部刺激症状。但是在临床试验中，双膦酸盐治疗组和安慰剂 组患者报告的胃肠道不良反应发生率相似。“但是，如文献上所指出的(Rosier R CORR 2001;385:57-67)，现有治疗骨质疏松的抗骨吸收药物的毒性要远远小于骨科医生常使用的非甾体类抗炎药或抗生素。”

   Dr.Campbell总结，“双膦酸盐可以降低椎骨和非椎骨骨折的相对危险性，是预防绝经后妇女骨折的重要药物，所以让我们使用它们吧。”

注：利塞膦酸钠5mg每日一次的餐后给药方法在许多国家都得到了批准。