实时（Real-time）动态血糖监测示意图　

胰岛素泵是一种有效的平稳控制血糖的治疗手段，目前临床使用逐渐增多。为了使广大临床医生科学合理地使用胰岛素泵，《中国医学论坛报·循环周刊》特邀上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授担任特约主任编委，分上、下两期为您详尽解析胰岛素泵的临床合理应用问题。本期着重谈及动态血糖监测（CGM）。

CGM的主要优势为可发现不易被传统监测方法探测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖。其中，动态血糖监测系统（CGMS）具有操作简单、佩戴方便、损伤小、结果准确等优点，已成为国内应用较广泛且成熟的CGM技术之一，在1 型糖尿病患者中的应用价值得到了大样本随机对照研究的支持，并已被写入2009年美国糖尿病学会诊疗指南。如何合理应用CGMS、解读CGMS结果及其临床意义，在应用过程中如何正确护理？您将在下文找到答案。　

文说图解动态血糖监测之临床应用

图1 CGMS可同时标记饮食、用药、运动等事件，以了解不同因素对血糖的影响

图2 1例暴发性1型糖尿病患者接受多次胰岛素皮下注射（MDI）治疗，由于胰岛功能极差，血糖波动大

图3 1例1型糖尿病患者接受3次短效胰岛素皮下注射治疗，表现为餐后高血糖及夜间低血糖

图4 1例新诊断的2型糖尿病患者，餐后高血糖以早餐后最明显

图5 1例新诊断的类固醇糖尿病患者，每天早上口服强的松20 mg，餐后高血糖以中餐后最明显

目前，有多种动态血糖监测（CGM）技术应用于临床，动态血糖监测系统（CGMS）以操作简单、佩戴方便、损伤小、结果准确等优点，成为国内应用较广泛且成熟的CGM技术之一。

CGMS具有以下特点：①Holter式，非实时显示血糖值；②连续自动监测皮下细胞间液葡萄糖浓度；③测定范围为2.2~22.2 mmol/L；④24小时可获得288个血糖数据；⑤可获得24~72小时血糖图谱；⑥可同时标记饮食、用药、运动等事件，从而反映患者血糖随饮食、药物、运动及其他生活方式的变化（图1）；⑦需用血糖仪测指端血糖进行校正。

CGMS的临床应用

目前CGMS在1型糖尿病患者中的应用价值得到大样本随机对照研究的支持，并已被写入2009年美国糖尿病学会（ADA）的诊疗指南。具体建议如下：对于接受胰岛素强化治疗的1型糖尿病成年患者，CGM有助于降低糖化血红蛋白（HbA1c）（A级证据）；对于儿童和青少年1型糖尿病患者，CGM应该有助于控制患儿的血糖（C级证据），尤其对于频发低血糖或无意识低血糖的患者，CGM更为有益（E级证据）。 总之，CGM的主要优势在于，能发现不易被传统监测方法探测到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖，因此CGM的临床应用空间较广阔（图2-5）。

此外，临床上还有许多疾病伴有明显血糖变化，如各种原因导致的应激性高血糖或胰岛素瘤导致的低血糖等，CGM也能为这些疾病的诊治提供有价值的血糖信息。

基于CGMS的动态血糖参数及正常参考值

动态血糖参数的计算方法及临床意义 基于CGM技术的动态血糖参数可反映血糖平均水平和血糖波动两方面，各参数的计算方法及临床意义见表1。其中除平均血糖波动幅度（MAGE）和日间血糖平均绝对差（MODD）需人工计算外，其他参数均可通过CGMS的分析软件得出。

动态血糖参数的正常参考值 从CGM技术发展至今，动态血糖参数的正常参考值一直是研究关注的焦点之一。较可靠的动态血糖正常值范围应根据长期前瞻性随访研究结果及大样本自然人群调查来确定。在取得上述研究结果前，为适应临床及研究的需要，依据正常人群监测结果暂定动态血糖参数的正常参考值，也是一种可行的途径。

根据笔者近期牵头开展的一项全国多中心研究结果，20~69岁正常成年人群动态血糖参数正常范围见表2。

动态血糖监测报告的内容 目前CGM报告的内容及格式各不相同，尚未统一。以笔者所在中心使用的报告单为例，通常包括3部分：① 一般项目,包括受试者的基本信息、临床诊断、报告的医护人员签名及报告日期；② CGM结果；③ CGM提示。　

动态血糖监测及胰岛素泵之临床护理

　　上海交通大学附属第六人民医院 陆蔚 周健 贾伟平

图1 1例2岁1型糖尿病患儿的CGMS探头置入部位示意图

图2 CGMS故障报警原因比例示意图

笔者对2171例在CGMS临床应用过程中发生的故障报警（共275次）原因进行分析后发现，在动态血糖监测时，最常见的故障原因为校正错误报警。

图3 胰岛素泵“旧貌”

动态血糖监测及胰岛素泵是目前较为理想的糖尿病监测和治疗手段，具有重要的临床应用价值。但在实际应用过程中，常常由于护理不得当，使监测和治疗效果受到很大影响。笔者所在医院自1998年和2002年先后开展胰岛素泵及动态血糖监测以来，迄今利用胰岛素泵共对1200余例住院糖尿病患者进行了强化血糖控制治疗，并对5000余例糖尿病患者进行了动态血糖监测，取得了满意效果。现将护理体会介绍如下。

【关键词】 动态血糖监测

使用前——知识宣教很重要

动态血糖监测系统（CGMS）是一种新型血糖监测手段。CGMS血糖记录器的大小如同BP机，小巧轻便，便于携带。其探头如一元硬币大小，埋入皮下组织后，患者不会有不适感。

由于部分患者不了解CGMS的监测作用和监测过程，在安装后产生了不同程度的心理负担和认识误区，从而不能很好地配合医生完成动态血糖监测。

因此，医生应向患者讲明CGMS在糖尿病血糖管理中的重要地位，以及CGMS的工作原理、应用方法和治疗优势。

使用中——合理选择置入部位

应选择皮下脂肪丰富的部位置入探头，以减少局部异物感。一般选择下腹部，尽量避开血管丰富的部位。避免在以下部位置入探头。

　　1. 2~3 cm范围内可能注射胰岛素或置入胰岛素泵的部位；

　　2. 腰带、脐周2 cm以内以及衣服摩擦身体的部位；

　　3. 可能存在组织结痂或萎缩的部位；

　　4. 在锻炼或活动过程中会发生强烈移动的部位。

特殊人群置入部位的选择 年龄偏小的1型糖尿病患儿体表面积相对较小，皮下脂肪较少，可供注射的部位较少，若在此处安装CGMS探头，则相应减少了胰岛素注射部位，并且容易因患儿拔除腹部探头而使监测中断。此外，由于患儿臀部肌肉发育不完善，若选择臀部中央或内侧置入探头，则在安装时很可能会触到血管和神经，对患儿造成伤害。臀部外上方是可供选择的探头安装部位（图1）。

使用后——加强巡视监测，及时解除报警

置入CGMS后，应在每日4次输入指端血糖值时，查看记录器是否工作正常，此外还应经常查看探头有无松动、覆盖于探头上的薄膜黏度是否良好，记录器电流信号（ISIG）工作是否正常（一般波动在10~200 nA）。

此外，医生应告知患者，如记录器出现“嘟…嘟…”的报警声，应及时联系护士以解除报警，因为每发生1次报警即会丢失一些信息，影响数据分析。

动态血糖监测过程中可能发生如下故障（图2）。

校正错误报警 一般出现于指端血糖值（mg/dl）÷ISIG<1.5或>15时。此时，应首先了解此类报警出现的时间。

若在初始化后延迟输入指端血糖值或输入值不正确时发生报警，应重新检测并再次输入。

若是由于电流值不稳定产生的报警，则应用手指按揉探头部位，使探头与皮下组织充分接触，等待1小时后重新输入指端血糖值进行校准，记录器即可进入正常工作状态。

断开报警 一般是由于记录器与电缆断开、电缆与探头断开、探头脱出或电缆损坏所致。

通常在探头从置入处脱落后出现此类报警，此时只能终止监测，不能将一次性探头再次置入。

若是由于电缆连接处和探头之间出现松动而引发的报警，只需要重新连接并等待15~30分钟，再次输入指端血糖值即可解除报警。

若此类报警由电缆损坏所致，则需要及时更换电缆。

高电压报警 一般是由于ISIG >200 nA持续3分钟、高血糖、电缆连接处受潮或电缆损坏所致。

通常是在电缆连接处受潮后出现此报警，此时应关闭血糖记录器、晾干或使用电吹风吹干连接处后，重新连接并等待15~30分钟，重新输入指端血糖值即可解除报警。

电池低电量报警 通常由于电池电量不足所致，此时仅需要关闭记录器，更换新电池，重新开机并输入指端血糖值即可解除报警。电池取下时间不能超过5分钟，否则会使记录器内数据丢失。

【关键词】 胰岛素泵

使用时——规范应用

胰岛素的选择 宜应用短效胰岛素或速效胰岛素。在使用前30分钟，应将药品从冰箱中取出，置于常温下，避免因胰岛素遇热产生气泡而阻塞输注装置。

输注部位的选择 首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰和臀部等，需要避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2~3 cm以内，对于妊娠中晚期患者，应慎选腹部。

糖尿病患者极易发生皮肤感染，因此，建议3~5天轮换注射部位，轮换时间不宜超过7天。如有硬结或疼痛则应及时更换注射部位。

输注软管的护理 输注软管是胰岛素泵输注胰岛素进入人体的通道。埋管后应使用胶布粘紧暴露套管与身体接触处，防止输注软管移位。多余的软管应盘曲后固定于体表，防止其折曲阻塞管路。

胰岛素泵报警及处理 使用过程中最常见的报警信息为“NO DELIVERY（无法输注）”，可能原因为软管阻塞、折管、储药器内输注液用完，相应的处理方法为重新置管、调整输注软管及补充胰岛素。

使用后——正确保养

每次使用后只能用湿布和温和清洗剂水溶液清洁胰岛素泵外表面。擦拭完毕后用清水擦洗，再用干布擦干。不能使用打火机油和油漆稀释剂等擦洗胰岛素泵。

应保持储药器室和电池室干燥，避免受潮。不能使用任何润滑剂保养胰岛素泵。

使用70%酒精擦拭消毒，勿对胰岛素泵或遥控器进行蒸汽灭菌或高压灭菌。

避免将胰岛素泵或遥控器置于温度高于40℃或低于0℃的环境中。

每次保养后做好登记和记录工作。

在使用胰岛素泵治疗期间，不能进行X线﹑CT和磁共振等影像学检查，如须行上述检查，可使用快速分离器暂时将胰岛素泵分离，检查完后再次连接。