老年人糖尿病患病率日益升高

    糖尿病是老年人群面临的重要慢性健康问题之一。随着全球老龄化进程，老年糖尿病患者日益增多，约超过40%的65岁以上老年人伴有糖尿病或糖耐量减低，近50%的2型糖尿病患者年龄大于60岁。中华医学会糖尿病学分会2007年公布的流行病学资料表明，我国20岁以上人群糖尿病平均患病率较1994年升高了4倍，其中60岁以上人群的患病率超过平均值2倍以上。

    随着患病人数不断增多，合理治疗老年糖尿病逐渐成为临床实践的焦点。2007年《中国2型糖尿病治疗指南》明确指出，老年糖尿病多属于2型糖尿病，在选择口服降糖药时应注意以下几点：①老年人随年龄增长出现多器官功能减退，伴心肾、肝功能不全者慎用二甲双胍；②心功能不全者避免使用噻唑烷二酮类药物；③避免首选作用持续时间长的磺脲类降糖药（如格列本脲等），以避免低血糖。

    老年糖尿病患者常伴认知功能减退

    2006年发表于《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志的一项研究已证实，认知功能障碍与血糖控制不佳有关。最近一项对多项前瞻性研究的系统性回顾分析显示，糖尿病患者认知功能减退风险是非糖尿病者的1.5倍。

    此外，一项评估高血糖与认知功能间关系的研究（ACCORD-MIND）发现，糖化血红蛋白（HbA1c）每升高1%，患者数字符号替换测验（DSST）、简易精神状态检查量表（MMSE）及记忆力评分值分别减少1.75、0.20及0.11，而Stroop试验（测验记忆功能）评分值更低（如0.75 s）。由此可见，糖尿病患者的HbA1c水平越高，认知功能越差。

    老年2型糖尿病患者的生活能力及认知功能会随年龄增长而减退，且血糖过高或过低都与认知功能减退密切相关。阿巴泰科拉（Abbatecola）研究发现，严格控制餐后血糖可阻止老年糖尿病患者认知功能减退。该研究将老年糖尿病患者随机分为瑞格列奈和格列本脲两个治疗组，治疗1年后两组患者HbA1c及空腹血糖水平均显著降低，但仅瑞格列奈组餐后血糖变异系数显著下降。在检测认知功能随时间变化的模型中，校正HbA1c与餐后血糖变异系数后，格列本脲组认知功能显著下降，而瑞格列奈组无显著变化，提示减少餐后血糖波动可能是改善大脑认知功能障碍的主要原因之一。

    低血糖对老年糖尿病患者危害更大

    老年糖尿病患者对低血糖的反应减弱，无症状性低血糖较多见。低血糖还可兴奋交感神经，使心率加快、血管收缩、血压升高，甚至诱发急性心肌梗死和脑梗死。

    此外，低血糖与老年糖尿病患者痴呆发生也密切相关。2009年发表的一项关于低血糖与老年2型糖尿病患者痴呆发生风险研究，旨在评估需要住院或急诊治疗的低血糖事件与痴呆发生风险之间的关系。研究共入选16667例平均年龄为65岁的2型糖尿病患者，对患者低血糖发作随访22年，对痴呆诊断后随访4年以上，采用Cox比例风险回归模型分析。在随访期间，1465例（8.8%）患者发生了低血糖，1822例（11%）罹患了老年痴呆，16.95%的老年痴呆患者至少有一次低血糖发作，且老年痴呆风险随低血糖次数增多而升高。因此，临床医生在对老年糖尿病患者的治疗过程中，应格外注意避免发生低血糖。

    老年糖尿病的特点及治疗策略

    老年糖尿病以餐后高血糖为主

    老年2型糖尿病患者以早期胰岛素分泌缺失为主要表现，这是引起餐后血糖升高的主要原因之一，加之老年人存在葡萄糖消化吸收速度变慢、运动减少等因素，也会造成餐后高血糖。贝尔纳多（Bernardo）的研究入选1962例研究对象（年龄50~89岁），包括新诊断的2型糖尿病患者258例，其中154例（60%）为单纯餐后高血糖。

    国内由潘长玉教授和胡大一教授牵头的中国心脏调查结果显示，在平均年龄为69岁的冠心病患者中，仅15%的新诊断糖尿病患者能通过空腹血糖升高来直接诊断，85%须经过口服葡萄糖耐量试验（OGTT）来诊断，可见单纯餐后高血糖在新诊断的老年2型糖尿病患者中比例相当高。因此，控制餐后血糖是治疗老年糖尿病的关键。

    新型短效胰岛素促泌剂诺和龙具有快速吸收、快速代谢的药代动力学特点，能很快在体内达到起效所需的血药浓度，主要促进胰岛素早相分泌，同时改善脉冲分泌量及脉冲分泌幅度，可有效降低餐后血糖水平，同时对降低HbA1c和空腹血糖也有很好效果。在一项安慰剂对照试验中，诺和龙降低空腹和餐后血糖的幅度分别为4.1 mmol/L和5.8 mmol/L。2003年西恩（Sheehan）发表于《临床医学及研究》杂志上的一项荟萃分析显示，诺和龙整体降糖效果与传统磺脲类和双胍类相当，可使HbA1c下降约1.5%~2.0%。

    老年糖尿病患者低血糖发生率相对较高

    不同年龄患者对低血糖的反应有差异。老年糖尿病患者由于自主神经受损，导致交感神经对低血糖的反应减弱，且其对低血糖症状的感知阈值也同时下降。因此，老年患者更易发生严重低血糖事件，在治疗过程中选择低血糖发生率低的药物已成为临床医生的共识。

    诺和龙具有随餐服用的灵活给药特点，低血糖发生率仅0.01%~0.1%，远低于磺脲类。诺和龙还具有1.5~16 mg/d的灵活剂量调整范围，可在初始治疗阶段从小剂量开始给药，再根据血糖控制情况逐渐调整剂量。血糖控制稳定后，由于机体高糖毒性被解除，胰岛素敏感性增强，还可根据需要逐渐减量。上述特点对于老年患者尤为有益，可切实有效地降低低血糖发生风险。

    老年糖尿病患者常有脏器功能减退，用药受限

    老年糖尿病患者易发生各种并发症，脏器功能较差，且多数患者伴有不同程度肾功能损害。解放军总医院老年内分泌科对236例患者（1996年1月至2006年12月）的研究显示，肾功能不全者人数随年龄增长而增加，因此治疗老年糖尿病，应更加关注药物安全性。

    诺和龙92%以上经过粪－胆途径代谢，仅很少部分（<8%）以代谢产物形式从尿排出，因此不会加重肾脏负担，临床医生无须担心由于药物蓄积而引起低血糖反应。研究证实，肾功能正常及肾功能轻度或中度异常者应用诺和龙的药代动力学曲线相似，不同程度肾功能损害者均可安全用药。此外，诺和龙是第一种被美国FDA、中国食品药品监督管理局（SFDA）和欧洲药事委员会批准，在说明书中的禁忌证中去除“肾功能不全”的口服降糖药物，能更安全地对老年糖尿病患者进行血糖控制。

    老年糖尿病患者记忆力减退，易漏服或多服药物

    一项评估糖尿病对记忆影响的横断面研究入选20例老年糖尿病患者和22名血糖正常的老年人，随访10年后发现，老年糖尿病患者较血糖正常者记忆力有所减退。随着认知功能减退，老年糖尿病患者常出现漏餐，忘服药或错服药的现象。一旦出现上述情况，患者很容易发生低血糖或血糖控制不佳。 诺和龙由于具有随餐服药、剂量调整灵活的特点，可有效避免老年患者因记忆力减退而发生的服药错误，以及因此导致的不良后果。

    综上所述，老年糖尿病患者由于具有一系列特殊的临床特点，临床医生在选择降糖药物进行治疗时应更谨慎。诺和龙能快速刺激胰岛细胞分泌胰岛素，恢复胰岛素早相分泌，有效降低餐后及空腹血糖，其进餐服药、不进餐不服药的特点可最大程度避免低血糖反应，加之该药具有良好的胃肠道安全性，对肾功能不全的患者无禁忌，是适合老年糖尿病患者服用的降糖药物。在餐后血糖控制良好的基础上，老年糖尿病患者的认知功能也将获得一定改善。因此，诺和龙是新诊断老年2型糖尿病患者的理想选择。