ARMYDA系列研究的启示

    —强化他汀治疗改善PCI预后

 
    ARMYDA系列研究包括ARMYDA研究、ARMYDA-3研究、ARMYDA-ACS研究、ARMYDA-RECUPTURE研究等多项关于PCI人群的研究，其结果不仅证实了阿托伐他汀调脂以外的多效性作用，而且具体探讨了阿托伐他汀改善PCI预后的治疗方案。

    PCI术前强化他汀治疗减少心肌损伤和围手术期事件

    最初的ARMYDA研究纳入接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者，发现在PCI前给予阿托伐他汀40 mg/d治疗7天，可显著减少PCI期间心肌损伤的发生。而后针对ST段抬高急性冠脉综合征（ACS）患者的ARMYDA-ACS研究也显示，在PCI前12 h给予阿托伐他汀80 mg、2 h前再给予40 mg，同样可显著改善患者预后，尤其使围手术期心肌梗死发生率降低70%。2009年新发表的NAPLES Ⅱ（预防或降低心血管事件的新方法）研究验证了ARMYDA-ACS研究的结果，显示PCI术前24小时内给予单剂量80 mg阿托伐他汀，可降低围手术期心肌梗死发生率。
       
    此外，ARMYDA-3研究进一步证实，对于接受冠脉旁路移植术（CABG）的患者，术前给予7天40 mg/d的阿托伐他汀，能显著减少心房颤动的发生。ARMYDA-CAMS研究则通过检测心肌损伤分子标志物水平，来评价PCI术前强化他汀治疗的疗效，结果显示术前应用阿托伐他汀能够使术后24 h细胞间粘附分子-1和E选择素的水平明显降低。

    他汀常规治疗人群仍可从PCI术前强化治疗中获益

    以往ARMYDA系列研究考察的均为PCI术前未使用过他汀类药物的患者，但目前大部分（70%~80%）接受PCI治疗的患者都在常规使用他汀类药物，那么进一步给予他汀药物治疗患者还会获益么？在今年美国心脏病学会（ACC）年会上公布，并已经在《美国心脏病学会杂志》（JACC）上发表的ARMYDA-RECAPTURE研究回答了这一问题。

    ARMYDA-RECAPTURE研究针对已长期使用他汀类药物的ACS患者，PCI术前按与ARMYDA-ACS研究相同的阿托伐他汀方案给药，结果显示强化他汀治疗仍能进一步改善患者预后，使主要心脏不良事件发生率降低82%（图1）。

    ARMYDA系列研究结果表明，对于ACS患者，不论是急诊还是择期PCI治疗，不论既往是否服用他汀类药物，PCI术前给予负荷量阿托伐他汀治疗均可改善围手术期转归。

    重视ACS患者肾功能——强化他汀治疗保护肾脏

     随着对ACS患者进行PCI治疗的普及，肾功能障碍相关的一系列问题也越来越受到广大心内科医生的关注，包括肾功能障碍对出血事件、对比剂肾病（CIN）的影响等。如何正确地认识并解决这些问题，也是本次论坛关注的重点。

    “关注于心，关爱于行”在行动

    霍勇教授报告了“关注于心，关爱于行”项目中期研究结果，提醒心内科医生在临床诊疗中应注重评估ACS患者肾功能，选择合理的抗凝方案。

    肾功能不全是ACS的独立危险因素，近70%的ACS患者存在不同程度肾功能不全。肾功能不全患者出血事件发生率（17.52%）明显高于肾功能正常者（14.64%），而且随着肾功能不全程度的增加，其出血发生率逐渐升高。因此ACS患者在抗凝治疗时，需评估肾功能状态和出血风险，医生对患者肾功能和出血风险要有足够的认识和关注。

    PCI术前强化他汀治疗可预防对比剂肾病

    对于PCI人群，对比剂引起的肾功能不全更常见。CIN已经成为PCI术后1年死亡、心肌梗死和靶血管重建的独立预测因子。预防和治疗CIN十分重要，目前临床常用的方法包括水化疗法、扩血管药物、抗氧化剂和透析疗法，但一直缺乏有效的药物治疗。对此，北京安贞医院周玉杰教授在报告中指出，ARMYDA-RENAL研究、2005年的一项回顾性分析（纳入29409例接受PCI的患者）和2008年北京阜外心血管病医院的研究均证实，他汀类药物对CIN具有预防作用。

    基础研究显示，阿托伐他汀对肾脏的多效保护作用可能与降低肾皮质LOX-1、MCP-1水平，提高肾脏内皮性NOS活性、减轻肾脏氧化应激反应有关。ARMYDA-RENAL研究则证实，PCI术前使用阿托伐他汀，可显著降低术后CIN发生率（3% 对 27%，P=0.001），术后肌酐清除率也明显高于对照组。而且ARMYDA-RENAL研究4年随访结果显示，强化他汀组无事件生存率明显高于对照组。综合分析显示，接受强化他汀治疗且无CIN的患者无主要心脏不良事件（MACE）生存率最高，而未使用他汀并发生CIN者无MACE生存率最低（图2）。

    问：在临床实践中对于PCI患者，您是如何使用他汀的？

    Di Sciascio教授：入院后立即给予阿托伐他汀80 mg，在PCI术前2小时再给予40 mg治疗；术后给予80 mg/d，维持到出院后2~3个月，转为 40 mg/d长期治疗并长期随访。

    问：大剂量阿托伐他汀的安全性如何？

    Di Sciascio教授：在ARMYDA系列研究中，仅有1例患者因肌损伤停止治疗，安全性良好，所以不用过于担心安全性问题。

    辽宁省中医药大学附属医院心脏中心张明教授：在10年间，对1000例以上PCI围手术期使用大剂量他汀患者的观察发现，80 mg阿托伐他汀短期治疗在中国人群中安全性良好。与国外报道的80 mg阿托伐他汀的安全性结果相似。

    他汀类药物不仅具有降脂作用，还有改善血管内皮功能、抑制炎症反应、稳定斑块等对PCI患者非常重要的作用。多项研究显示，PCI术前使用阿托伐他汀不但能降低ACS患者MACE发生率，还能改善肾功能，减少CIN发生，提高长期无MACE生存率。因此，接受PCI的患者术前常规使用阿托伐他汀可显著改善预后。但现有PCI指南中对围手术期他汀的使用尚缺乏统一规范，相信ARMYDA和NAPLES系列研究的结果将对相关指南的修订产生积极的推动作用，发挥他汀为PCI保驾护航的作用，真正实现PCI与他汀的完美组合。