心绞痛防治目的明确

   2002年美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）、2006年欧洲和2007年中国心绞痛防治指南均明确指出，心绞痛的治疗目标为：①预防心肌梗死和死亡，改善预后；②减轻症状和缺血发作, 改善生活质量。按治疗目标，心绞痛治疗药物分为改善症状药物（如硝酸酯、钙拮抗剂、β受体阻滞剂）和改善预后药物[如阿司匹林、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂等]。硝酸酯和钙拮抗剂类药物未能被证实显著减少心血管事件，不能改善预后，β受体阻滞剂能改善心肌梗死后患者预后，能通过降低氧耗来缓解缓解劳力型心绞痛，但对于痉挛性心绞痛不一定有效，甚至有害，尤其是非选择性β受体阻滞剂；在改善预后药物中，阿司匹林、他汀和ACEI类药物不能有效控制心绞痛症状（表）。而临床上需要能适用于各类型心绞痛，既能有效控制症状又能改善预后的药物。

    尼可地尔（喜格迈R）是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，临床研究证实，它适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛和痉挛性心绞痛，而且能显著减少心血管事件发生风险，改善预后。尼可地尔的上市将成为心绞痛患者的新选择。

    独特的双重作用机制

    尼可地尔以烟酰胺为基本骨架，同时具有硝酸基，其独特的结构赋予尼可地尔双重作用机制。①类硝酸酯作用：不依赖内皮细胞生成NO，激活鸟苷酸环化酶，促使钙离子外流，同时降低收缩蛋白对钙离子的敏感性，作用于血管平滑肌舒张体循环静脉，降低心脏前负荷，还能舒张大冠状动脉，增加冠脉血流；② 钾离子通道开放作用：使细胞膜超极化，抑制电位依赖的钙离子内流，可舒张小冠状动脉和阻力血管，增加冠脉血流，及降低心脏后负荷。因此，尼可地尔在降低心肌耗氧同时，增加心肌供氧，双重改善心肌缺血。

    适用于各种类型心绞痛

    治疗8349例心绞痛患者疗效和安全性分析表明，尼可地尔适用于各类型心绞痛，包括劳力型心绞痛、卧位心绞痛、变异型心绞痛、不稳定性心绞痛和心肌梗死后心绞痛等，总有效率71.8%（图2）。我国一项随机、双盲、对照Ⅲ期临床研究，共入组232例稳定性心绞痛患者，以每周心绞痛发作次数减少50%的患者比例为指标，结果证实，在控制心绞痛症状上，尼可地尔优于单硝酸异山梨酯（68%对48%，P<0.05）。

    显著减少心血管事件，改善预后

    预防心肌梗死和死亡，改善预后是心绞痛治疗的首要目的，一直是临床心绞痛治疗的关注点。由于硝酸酯和钙拮抗剂未能在大型临床研究中被证实可以显著减少心血管事件，不能改善心绞痛患者长期预后，因此指南未将其列入改善预后的药物。尼可地尔作为首个用于临床的钾离子通道开放剂，在两项大型临床研究[IONA（尼可地尔在心绞痛治疗中的作用）和JCAD（日本冠心病研究）]中被证实可以显著减少全因死亡，减少心血管事件，改善心绞痛患者的长期预后。

    2002年《柳叶刀》（Lancet）杂志发表了IONA研究结果，首次在临床上证实钾离子通道开放剂可以模拟缺血预适应，减少心血管事件。IONA研究是首个在心绞痛患者中进行的，以远期预后为终点的随机、双盲、对照大型临床试验。研究对象为高危稳定性劳力型心绞痛患者，所有患者均接受标准抗心绞痛药物治疗，其中硝酸酯、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、阿司匹林和他汀类药物的比例均超过50%。研究共入组5126例患者，随机分为尼可地尔组（20~40 mg/d，2265例），安慰剂组（2561例）。治疗时间为1~3年，平均1.6 年。结果表明，尼可地尔显著减少包括冠心病死亡、非致死性心肌梗死或心源性胸痛导致的非计划入院在内的主要终点事件（相对风险下降17%，P=0.014，图3）和所有心血管事件发生风险（相对风险下降14%, P=0.027）。亚组分析提示，尼可地尔的临床益处不受基础疾病及合并用药情况的影响。同期《柳叶刀》的编者评述指出，IONA研究是第一项在心绞痛患者中进行的大型临床试验，首次令人信服地证实ATP敏感的钾离子通道药物的心脏保护作用，将开创心绞痛治疗的新时代。

    2009年10月24日第22届尼可地尔学术研讨会上，公布了最新的JCAD研究结果。JCAD 研究是一项多中心（217个中心）协作、前瞻、观察性试验，共纳入13812 例缺血性心脏病患者，冠脉造影检查至少有1条主要冠脉狭窄≥75%，入组的患者继续维持现有治疗。经过倾向评分配比，2588 例患者接受尼可地尔 5 mg 3次/日治疗（尼可地尔组），2588例患者作为对照组，基线组间无差异，平均随访2.7年。结果表明，尼可地尔可以使全因死亡显著减少达35%（P=0.007，图4），充血性心力衰竭减少33%（P=0.014）。

    良好的安全性

    对14324例使用尼可地尔患者的上市后安全性观察发现，尼可地尔具有良好的安全性，不良反应总发生率为4.6%，头痛发生率为3.6%，且95%为轻中度, 远低于硝酸酯头痛发生率和严重程度。此外，尼可地尔无硝酸酯的耐药性，无须偏心给药，可24小时防治心绞痛发作。

    尼可地尔（商品名：喜格迈）是全新的抗心绞痛药物，同时具有钾离子开放和类硝酸酯作用，在降低心肌耗氧同时，增加心肌供氧，双重改善心肌缺血，对各种类型心绞痛均有效，总有效率为71.8%。大型临床研究证实，尼可地尔能显著减少心绞痛患者的全因死亡和所有心血管事件的发生风险，改善长期预后，是心绞痛治疗的全新选择。